Больной N., 67 лет, поступил в клинику госпитальной терапии 4 января 2003 года, в 6, часов утра в экстренном порядке.
Жалобы при поступлении на: чувство жжения за грудиной высокой интенсивности с иррадиацией в шею и обе лопатки, длящееся часами, возникающее в ночное время, в горизонтальном положении, при наклонах туловища, приеме алкоголя и газированных напитков; затруднение глотания при проглатывании мяса, хлеба; упорный сухой кашель; периодические приступы сердцебиения.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент с 1991 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения ее отмечает регулярно в осенне-зимний период 1-2 раза в год. В феврале 2002 года, после выявления в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori, была произведена его эрадикация. Настоящие жалобы возникли 1 января в 4 часа утра. Отчетливого эффекта от приема корвалола и нитроглицерина не отметил. В 9 часов пациент вызвал машину скорой медицинской помощи, была снята ЭКГ. На ЭКГ зарегистрирована предсердная экстрасистолия, предложена госпитализация, от которой пациент отказался в связи с уменьшением интенсивности жалоб. В дальнейшем указанные симптомы появились вновь, что больной связывает с регулярным приемом нитросорбида (по 10 мг 3 раза в сутки) по рекомендации врача скорой помощи. Их интенсивность нарастала, утром 4.01.03. была повторно вызвана машина скорой помощи. При снятии ЭКГ обратило на себя внимание отсутствие динамики по сравнению с предыдущей пленкой.
Из анамнеза жизни установлено:
Наследственность: отец умер от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в 63 года; мать скончалась от инфаркта миокарда в 76 лет; родной брат страдает язвой желудка. Привычные интоксикации - отрицает. Профессиональный анамнез: с 20 до 60 лет работал дальнобойщиком. Из профессиональных вредностей отмечает постоянное психоэмоциональное перенапряжение, нерегулярное питание, ненормированный рабочий день. Последние 7 лет, находясь на пенсии, подрабатывает таксистом в ночное время. Аллергоанамнез не отягощен.
При общеклиническом физическом исследовании выявлены эрозии на языке в местах контакта с зубами.
Параклиническое обследование:
1. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5*1012/л, гемоглобин - 120 г/л, цв.показатель - 0,8; лейкоциты - 6,1*109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные -4%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 4%; СОЭ - 3 мм/час.
2. Общий анализ мочи - без особенностей.
3. Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, общий билирубин - 20 ммоль/л, прямой билирубин - отрицательный, железо - 9,1 мкмоль/л, креатинин - 80 ммоль/л, общий холестерин - 5,1 ммоль/л, амилаза - 0,64 ед/л, АЛТ - 50 ед/л, ACT - 50 ед/л, гамма - ГТП - 48 ед/л, ЩФ - 230 ед/л.
4. ЭКГ: Ритм синусовый (57-60 сокращений в минуту), дыхательная аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца. Единичные предсердные экстрасистолы.
В динамике обратило внимание отсутствие симптома «ножниц», динамики ЭКГ, активности ACT, АЛТ, ЛДГ.
Пациенту была проведена эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка очагово гиперемирована в нижней трети. Имеются циркулярно расположенные местами сливающиеся геморрагические эрозии. Кардия смыкается неполностью. Отмечается рефлюкс желудочного содержимого. Желудок обычной величины. Складки среднего калибра. Слизистая бледно-розовая, очагово гиперемирована. Натощак имеется избыточное количество слизи. Угол чист. Привратник функционирует. рН желудочного содержимого равен 3,5. Луковица 12ПК умеренно деформирована. Слизистая бледно-розовая. На передней и нижней стенках выявляются белые рубцы. CLO-тест на Helicobacter pylori отрицательный.
При рентгенологическом исследовании пищевода выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Изжога, затруднение глотания хорошо купировались приемом омепразола, маалокса. На фоне его приема уменьшились кашель и частота приступов сердцебиения. При контрольных ЭКГ отрицательной динамики в состоянии кровоснабжения миокарда не отмечалось.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответ:
Осн: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эрозивный рефлюкс-эзофагит. Фон: Язвенная болезнь 12ПК в стадии ремиссии. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12ПК, Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Какие основные причины нарушения глотания твердой пищи могут быть у больного?
Ответ: Дисфагия - затруднение глотания - на ранних этапах болезни встречается вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим гастроэзофагеальным рефлюксом причиной дисфагии чаще являются доброкачественные стриктуры пищевода (менее 13мм).
3. Перечислите основные осложнения заболевания.
Ответ: Язвы, стриктуры, кровотечения, перфорации, пищевод Баретта, аденокарцинома.
4. Какие основные внепищеводные проявления заболевания Вы знаете? Какие из них присутствуют у больного?
Ответ: Гастритические, стоматологические, ЛОР, бронхолегочные и кардиологические. У больного присутствуют все, кроме ЛОР-проявлений.
5. Какие фармакологические методы диагностики заболевания Вы знаете?
Ответ: омепразоловый тест, тест кислотной перфузии Бернштейна, тест с ингибитором холинэстеразы - эдрофонием.
6. Какие инструментальные методы диагностики заболевания Вам известны?
Ответ: ЭГДС, суточное мониторирование рН, рентгенологическое исследование с барием, эзофагоманометрия, ультрасонография, баллонная дилатация пищевода.
7. Какие лекарственные препараты повышают тонус нижнего сфинктера пищевода?
Ответ: Антациды, прокинетики, альфа-адреномиметики, бета-адреноблокаторы, холиномиметики.
8. Какие лекарственные препараты снижают тонус нижнего сфинктера пищевода?
Ответ: Антагонисты кальция, теофиллин, нитраты, виагра, диазепам, допамин, барбитураты, антагонисты альфа-адренорецепторов, бета-стимуляторы, холинолитики.
9. С каким заболеванием в первую очередь надо провести дифференциальный диагноз у данного пациента? Какие методы обследования вы будете использовать для этого?
Ответ: ИБС, прежде всего инфаркт миокарда. Методы: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, кардиоспецифические ферменты в динамике, общий анализ крови в динамике. Для дифференциальной диагностики с атипичной формой стенокардии: провокационные тесты (например, тест с физической нагрузкой), коронарография.
10. Перечислите основные группы фармакологических препаратов (и их представителей), используемых для лечения заболевания. Назовите дозы препаратов, противопоказания к их применению. Какие из лекарств можно использовать у Вашего больного?
Ответ: а) прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды). Домперидон выпускается также в форме лингвальных таблеток.
Побочные действия метоклопрамида - сонливость, повышенная утомляемость, экстрапирамидные нарушения, повышение уровня пролактина.
Побочные действия домперидона - повышение уровня пролактина. Побочные действия цизаприда - повышение двигательной активности ЖКТ.
б) антисекреторные препараты (чаще ингибиторы протонной помпы, реже Н-блокаторы и антациды). Нельзя применять эти препараты с домперидоном, если интервал менее двух часов.
У нашего пациента лечение следует начать с ингибиторов протонной помпы в начальной дозе 20мг 2 раза в сутки; при необходимости повысить дозу или добавить прокинетик.
Больная М., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области спустя 20 минут после еды, чувство переполнения желудка, снижение аппетита, отрыжку пищей, периодически тошноту, неустойчивый стул.
Больна в течение 10 лет. Отмечались частые пищевые отравления.
При общеклиническом физическом исследовании изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявлено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. C-м Пастернацкого отрицательный.
Лабораторно-инструментальные данные. Общий анализ крови и мочи без изменений.
Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки: пищевод проходим на всем протяжении, желудок натощак содержит жидкость. Складки слизистой широкие, извитые, прослеживаются на всем протяжении. Перистальтика живая, глубокими волнами. Луковица 12-перстной кишки не развернута.
ФГДС: желудок обычной величины, складки широкие, слизистая отечная, гиперемированная. Увеличено слизеобразование. Угол чистый, привратник функционирует удовлетворительно. Взята биопсия.
Данные биопсии: слизистая желудка представлена трубчатыми железами антрального типа и тела желудка. Строма полнокровна. Железы разрежены, инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
Диагноз: Хронический гастрит с дискинетическим вариантом синдрома неязвенной диспепсии.
2.Напишите первичные обязательные исследования при обострении заболевания Вашего больного.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, цитологические исследования биоптата (два теста на HP), общий белок и белковые фракции, ЭФГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
3.Расскажите о регуляции моторно-эвакуаторной функции желудка. Сфинктерные механизмы желудка. Какие лекарственные средства оказывают отрицательный эффект на моторику пищевода и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Нервные и гуморальные механизмы. N. vagus усиливает амплитуду перистальтических волн и ускоряет эвакуацию содержимого желудка, симпатический нерв наоборот. Гастрин замедляет темп эвакуации, не влияя на моторику. Замедляют моторную и эвакуаторную функцию желудка интестинальные гормоны секретин и холецистокинин-панкреозимин, а мотилин обладает стимулирующим эффектом. Соматостатин в низких дозах ускоряет эвакуацию, а в высоких - тормозит ее.
Пилорический и пищеводный желудочный сфинктер.
Отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера оказывают пролонгированные нитраты, нитриты, миогенные спазмолитики, антагонисты кальция, теофиллин, препараты, повреждающие СО пищевода (аспирин и другие НПВП), а -адреноблокаторы (празозин), (3-адреномиметики (сальбутамол), холинолитики (атропин, платифиллин).
4.Расскажите о механизмах возникновения диспептического синдрома при данном заболевании. Классификация диспептических нарушений.
Гастропарез, тахи- и брадигастрия, нарушения аккомодации желудка. Повышена чувствительность рецепторного аппарата желудка к растяжению (висцеральная гиперсенситивность), связана либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка, либо с изменением тонуса его фундального отдела. Роль HP - антральный гастрит.
Классификация диспептических изменений. - Язвенноподобный, дискинетический и неспецифический (смешанный) варианты диспепсии.
5.Методы лечения диспепсического синдрома у Вашего больного.
Нормализация образа жизни, консультация психотерапевта, диета. Прокинетики (мотилиум, цизаприд).
При язвенноподобном варианте диспепсии - антацидные и антисекреторные препараты. При HP-ассоциированном гастрите - эрадикационная терапия.
6.Прокинетики. Классификация. Основные представители.
Антагонисты допамина (домперидон, метоклопрамид), агонисты серотонина (координакс); агонисты опиоидных рецепторов (федотозин); антагонисты холецистокинина (локсиглумид, лорглумид, левазапил, асперлицин); мотилиномиметики (антибиотики макролиды - эритромицин, олеандомицин, розамицин и дериват эритромицина ЕМ 523); холинергические агонисты (бетанехол, неостигмин, прозерин).
7.Показания к применению антагонистов допамина (метоклопрамида, мотилиума). Меры предосторожности. Побочное действие.
Метоклопрамид. Противопоказания: гиперчувствительность, кишечная непроходимость, кровотечение или перфорация ЖКТ, феохромоцитома, пролактинзависимая карцинома, диспепсия, экстрапирамидные нарушения моторики. Побочные действия: чувство усталости, слабость, головные боли, головокружение, беспокойство, страх, усиление перистальтики кишечника. Меры предосторожности: лечение должно быть по возможности кратковременным.
Мотилиум. Противопоказания: гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотечение, механическая кишечная непроходимость, гиперпролактинемия, беременность, перфорация желудка. Побочные действия: те же, что у метоклопрамида, но значительно реже, т. к. не проникает через гематоэнцефалический барьер. Меры предосторожности: антациды или антисекреторные препараты следует принимать после еды с большой осторожностью и при тщательном наблюдении пациентов с нарушением функции печени и почек.
8.Желудочный сок. Состав. Свойства. Фазы желудочной секреции. Ее регуляция.
2-2,5 литра с плотностью 1,002-1,007. НС1, пепсиноген, лизоцим. Желудочную секрецию условно разделяют на - межпищеварительную (базальную) и пищеварительную (стимулированную). В последней выделяют мозговую, желудочную и кишечную фазы. Стимуляторы: пищевые раздражители, гастрин (его выделение усиливается - под влиянием ацетилхолина, адренергической, пептидергической (бомбезин) стимуляции и солей кальция). Стимулирующий эффект ацетилхолина связан с Nа+/К+АТФазой.
9.Показания к проведению заместительной терапии желудочным соком. Показания к назначению полиферментных препаратов при данном заболевании. 1) Аутоиммунный атрофический гастрит (гастрит типа А) с ахлоргидрией, с В 12-и фолиеводефицитной анемией.
2) В тех случаях, когда хронический гастрит с секреторной недостаточностью поджелудочной железы (стеаторея) декомпенсирован (диарея, мальдигестия, мальабсорбция, полигиповитаминоз, белковая недостаточность) рекомендован короткий курс полиферментных препаратов (панзинорм).
10.Строение слизистой оболочки желудка. Локализация Helicobacter pylori.
Просвет желудка - гель слизи - слой бикарбонатов - поверхностные эпителиальные клетки - капилляры слизистой - артерии подслизистого слоя -подслизистое сплетение.
HP обладает высокой подвижностью и инвазивностью в слизистых и париетальных клетках, располагаясь параллельно тяжам мукопротеина, преимущественно в области межклеточных контактов эпителиоцитов и в пристеночной слизи, где они контактируют с микроворсинками эпителиоцитов. В межклеточном пространстве (именно здесь необходимые для НР метаболиты - гемин и мочевина, которые подвергаются деструкции под воздействием ферментов HP, что разрушает плотные контакты между клетками. Муциназа HP разрушает гликопротеиды желудочной слизи.
11.Источники и пути передачи HP. Профилактика хеликобактериоза.
Геликобактериоз - инфекционное заболевание, носящее характер эпидемии.
Пути передачи: орально-оральный, фекально-оральный, от человека и домашних животных (кошек, собак). Чаще заражаются гастроэнтерологи, эндоскописты, микробиологи. Профилактика:
• правила личной гигиены;
• дезинфекция и стерилизация эндоскопов;
• лечение геликобактериоза у всех членов семьи, домашних животных, а при возможности - и в узких коллективах;
• использование в быту и для приготовления пищи обеззараженной воды, индивидуальных средств личной гигиены, столовых приборов;
• повышение естественной иммунной активности слизистой оболочки (антиоксиданты);
• уменьшить отрицательное воздействие социальных факторов;
• прекращение активного и (или) пассивного курения.
Больной А., 27 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 2-3 часа после еды, ночные боли, рвоту кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящую облегчение. Аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам. Болен в течение 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Лечился амбулаторно. Принимал омёпразол, алмагельА, катаплазму на эпигастральную область. После лечения отмечал улучшение самочувствия. Обострения заболевания отмечает в оеенний период без видимых причин. Отец больного страдает язвенной болезнью, мать - хроническим холециститом.
Данные общеклинического физического исследования: кожные покровы телесного цвета, влажные, особенно на животе; видимые слизистые розовые. Подкожный жировой слой развит слабо. Тургор кожи сохранен. Выражен красный дермографизм. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык умеренно влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка без особенностей. C-м Пастернацкого отрицательный. Больной астенизирован. Лабораторные данные не изменены.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
Диагноз: Язвенная болезнь 12 - перстной кишки, ст. обострения, средне - тяжелое течение (с частотой обострения 1 раз в год).
2.Перечислить известные Вам социальные, физиологические, генетические, инфекционные, психосоматические факторы, сопутствующие болезни, играющие роль в патогенезе данного заболевания.
Табакокурение, алкоголь, прием НПВС и стероидов, наследственность, группа крови О (I), HP, семейный аденоматоз I типа, антральный атрофический гастрит, ХОБЛ, цирроз печени, ХПН, психосоматические факторы (тип личности).
3.Особенности течения заболевания, диагностированного у больного, у лиц пожилого и старческого возраста.
Необходимо дифференцировать с гастралгической формой ОИМ; слабо выраженные боль и диспептические явления; мало- и асимптомные формы; чаще - перфорация, малигнизация и другие осложнения; трофические язвы, "поздняя" и ранняя ЯБ, "рак-язва" и "язва-рак".
4.Прогностическое значение исследования желудочной секреции (базальной и стимулированной гистамином секреции НСL).
Базальная секреция соляной кислоты за 1 час: менее 2 мэкв - норма, язва или рак желудка; 2-5 мэкв - норма, язва желудка или 12-перстной кишки; более 5 мэкв - обычно язва ДИК; 20 мэкв и более - синдром Золлингера-Эллисона.
Стимулированное выделение соляной кислоты за 1 час (максимальный гистаминовый тест):
О мэкв - истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка;
1-20 мэкв - норма, язва или рак желудка;
20-35 мэкв-ЯБДК;
35-60 мэкв -ЯБДК, возможен синдром Золлингера-Эллисона;
более 60 мэкв - синдром Золлингера-Эллисона.
5.Какие заболевания могут проявиться острой болью 'в эпигастральной области?
Сердце
- стенокардия и инфаркт миокарда
- перикардит
Пищевод, желудок и кишечник
- эзофагит
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения
- перфорация пищевода
- ахалазия кардии
- гастрит
- ЯБЖ и ЯБДК
Поджелудочная железа
- острый панкреатит
- опухоли п/ж
Другие причины
- перелом грудины
- синдром Титце (реберный хондрит)
6.Методы диагностики инфекции HP.
Морфологический - является «золотым стандартом» - гистологическая окраска HP по Гимзе, Вартину-Старри, Генте; бактериологический посев биоптата СОЖ на функционально-диагностическую среду. Цитологический (окраска в мазках-отпечатках по Гимзе, Граму); уреазный; дыхательный -определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С14 или Сь -иммуноферментный метод определения антител к HP.