7.Назовите обязательные показания к антигеликобактерной терапии (на основе основных положений II Маастрихтского соглашения).
1. ЯБЖ и ЯБДК независимо от фазы заболевания, включая их осложненные формы
2. мальтома желудка
3. атрофический гастрит
4. гастрит культи после резекции по поводу рака желудка
5. наличие у инфицированного Н. pylori прямых родственников, имеющих или перенесших рак желудка
6. желание самого больного (после обследования)
8.Какие компоненты входят в схемы антгеликобактерной терапии первой и второй (резервной) линии?
1 линия: сочетание блокатора протонного насоса (или ранитидина-висмут цитрата) в стандартной дозе 2 раза в день с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1 000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день минимум в течение 7 дней.
2 (резервная) линия: висмут + тетрациклин + метронидазол +ИПП.
9. Абсолютные, условно абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Абсолютные: неотложные (перфорация, профузные кровотечения); плановые (малигнизация, стенозы).
Условно абсолютные: большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию, пенентрация язвы, рецидивирующее кровотечение, множественные язвы, рецидив язвы.
Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, ЯБДК - 3-5 лет.
10. Санаторно - курортное лечение. Лечебные факторы. Противопоказания. Назовите показанные пациенту курорты.
Цель реабилитации - достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений желудка или ДПК.
Профилактическое лечение: 1) здоровый образ жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-курортное лечение. Стойкая эрадикация HP. Реинфекция HP у 5-8 % в течение 1 года. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных препаратов из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий не проводится. Больные с частыми рецидивами - «по требованию».
Санаторно-курортное лечение - режим, диета, климатолечение, минеральные воды, по показаниям медикаментозная терапия. Противопоказания: обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, 6 месяцев после кровотечения, подозрение на малигнизацию.
Негазированные минеральные воды малой и средней минерализации -Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды и др.
Больной В., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на слабо выраженные боли в эпигастральной области, не имеющие определенной связи с приемом пищи, незначительное снижение аппетита, стул со склонностью к запорам. Указанные жалобы появились в течение последнего месяца. В анамнезе - ИБС, проявляющаяся сжимающей болью продолжительностью от 1-3 до 15 минут, локализующейся за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, плечо, возникающей при умеренных физических нагрузках. По поводу этого пациент около 10 лет постоянно принимает по 250 мг аспирина после завтрака и курсами - нитраты. Наследственность отягощена по язвенной болезни: родной брат в 40 летнем возрасте умер от кровоточащей язвы; у сына и внука - язва 12-перстной кишки.
При физическом исследовании: кожные покровы телесного цвета, тургор и эластичность снижены. Границы сердца не изменены, при аускультации - акцент II тона на аорте. Со стороны системы органов дыхания -без особенностей. При пальпации живота - слабая болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины не выявляются, размеры печени и селезенки не изменены.
2. Какие заболевания могут давать указанную клиническую симптоматику?
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и п/ж, гастрит, НВПС - гастропатия, панкреатит; реже - ИБС, перикардит; ГПОД и ее осложнения, ахалазия кардии.
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, их результат?
Лабораторные исследования: - OAK (анемия, L-тоз, t СОЭ) Ретикулоциты Анализ кала на скрытую кровь Гистологические исследования биоптата Цитологическое исследование биоптата 2 теста на HP Инструментальные исследования: однократно - УЗИ печени, желчных путей и п\ж.
Двукратно - ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием биоптата.
R-логическое исследование желудка и 12 - перстной кишки с бариевой взвесью для выявления дефектов контрастирования и пассажа контраста.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
Осн.: Язвенная болезнь, стадия обострения. Не исключается НПВС-гастропатия.
4. Расскажите об особенностях патогенеза основного заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.
В патогенезе ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Снижается роль геликобактера и возрастает - расстройств микроциркуляции слизистой оболочки желудка вследствие развития атеросклероза кровоснабжающих его сосудов. Таким образом, происходит нарушение равновесия между «агрессивными» (соляная кислота, пепсин, ускорение опорожнения желудка) и «защитными» (регенерация эпителия, продукция слизи, бикарбонатов, простагландинов, микроциркуляция) механизмами слизистой оболочки.
З.Назовите особенности клинической картины основного заболевания в пожилом возрасте.
Боль и диспептические явления часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста. В то же время, заболевание в пожилом возрасте характеризуется более тяжелым течением, что проявляется в более значительных размерах язвенных дефектов, значительной частотой желудочно-кишечных кровотечений и, соответственно, высокой частотой железодефицитных анемий, более частой малигнизацией.
6. Приведите критерии, позволяющие заподозрить первично-язвенную форму рака желудка.
Короткий (менее года) анамнез заболевания, локализация язвы на большой кривизне желудка, значительные размеры язвы, выраженное похудание и отсутствие аппетита, анемия и ускорение СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия, рентгенологические признаки (ниша неправильной формы, обрыв складок слизистой, ригидность стенки желудка в месте поражения), эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой, ригидность и кровоточивость краев).
7. Назначьте терапию данному пациенту.
При наличии у больного пожилого возраста язвы не ассоциированной с геликобактером, с целью заживления проводится только антисекреторная терапия. При обнаружении геликобактера пилори проводится терапия в течении 7 дней: кларитромицин (по 0,25 г 2 раза в день), омепразол по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 0,5 г 2 раза в день.
8. Расскажите особенности терапии язвы, вызванной приемом НПВС.
Препаратами выбора являются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах (омепразол по 20 мг 2 раза в день). При осложненном течении дозы могут быть удвоены. Возможно использование синтетических аналогов простагландинов (мезопростол по 200 мг 4 раза в сутки) или блокаторов Н^-рецепторов гистамина (фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки). Проведение эрадикации HP позволяет уменьшить частоту НПВС-гастропатий. Для предупреждения гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВП, необходим строгие учет показаний и противопоказаний к их назначению и соблюдение правил приема.
Больной С., 46 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, учащение стула до 4 - 5 раз в сутки. Стул обильный, мазевидный, жидкий, без патологических примесей. Аппетит сохранен.
Болен в течение 6 лет, когда впервые после злоупотребления алкоголем и жирной пищей в обильном количестве в верхней половине живота появились резкие опоясывающие боли, многократная рвота, не приносящая облегчения, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Заболевание его было расценено как острый панкреатит. После лечения состояние больного улучшилось; но через 4 месяца приступ болей повторился, был снова госпитализирован. В течение следующих 5 лет отмечает ежемесячные обострения заболевания длительностью примерно по 1 неделе в виде появления после нарушения диеты боли постоянного характера в центре эпигастрия, иррадиирующей в спину, не зависящей от приема пищи, купирующейся после приема анальгина. В последние 1,5 года появились систематические поносы, снизилась масса тела на 12 кг.
Пациент с 33 лет ежедневно употреблял по 200 мл водки до начала заболевания.
Общеклиническое физическое обследование. При осмотре выявлены сухость и шелушение кожных покровов. Рост - 184 см, вес - 69 кг. Ps 84 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, болезненный на 2 - 3 см выше пупка и в левом подреберье. Симптомы Ортнера, Мюсси - Георгиевского, Воскресенского отрицательные. Печень и селезенка не увеличены.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
Диагноз: осн.: Хронический рецидивирующий панкреатит, стадия обострения.
Осл.: Внешнесекреторная недостаточность, умеренно выраженная.
2. Дайте определение предполагаемого заболевания. Марсельско - Римская классификация. Роль алкоголя в патогенезе болезни.
Обструктивный, паренхиматозный, кальцифицирующий. 80-120 мл этанола в сутки 3-10 лет => избыток белка и низкая концентрация бикарбонатов => белковые преципитаты => кальцинаты => обтурация протоков. Снижение активности оксидазы, образование свободных радикалов => некрозы, воспаление, фиброз, жировое перерождение.
9. С заболеваниями каких органов и систем следует осуществлять дифференциальный диагноз патологии, имеющейся у Вашего больного? Дифференциальная диагностика хронического панкреатита с :
1) язвами желудка и 12-перстной кишки
2) поражением нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом
3) карциномами желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно -ободочной кишки
4) грыжей ПОД
тест, лундт - тест и косвенные тесты, не требующие длительной интубации — ПАЕК - тест, сывороточный иммунореактивный трипсин сыворотки, тест с фекальной эластазой.
Инструментальные методы. Обзорная рентгенография. УЗИ. Компьютерная томография. Магнитно - резонансная томография. ФЭГДС. ЭРПХГ. Ангиография. Ультрасонография.
9. Наиболее частые осложнения при данной патологии. Непосредственные причины смерти.
Холестаз -15-20 %, инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, сепсис) - 12 - 15 %, крупные хронические псевдокистьГ - 10-20 %, кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори - Вейса, гастродуоденальные язвы), тромбоз портальной и селезеночной вен, выпотной плеврит - по 4 %, обструкция duodenum, гипогликемические кризы, рак поджелудочной железы, асцит - по 2%.
Причины смерти — инфекционные гнойно - септические осложнения -48 %, карцинома поджелудочной железы - 33 %, кровотечение из изъязвлений пищевода, желудка и 12 - перстной кишки - 15 %, гипогликемия - 3 %.
10. Показания к хирургическому лечению заболевания больного.
Стриктуры или обтурирующий проток камень, кисты, псевдокисты, абсцессы, билиарная гипертензия, рак поджелудочной железы.
11.Методы хирургического лечения. Ближайший и отдаленный прогноз.
Чрезэндоскопическая деобструкция панкреатических протоков, у 1/8 больных недостаточно эффективна и дополняется остиовирсунготомией, что влечет развитие осложнений у 7 - 10 % больных. Использование зондов с баллонами. При стенозах нескольких протоков - продольную панкреатоеюностомию (высокая летальность), резекцию хвостовой части железы или панкреатодуоденальную резекцию.
Радикальный прорыв - пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ и операция, объединяющая продольную панкреатоеюностомию с ограниченной резекцией головки ПЖ.