Больная Л., 46 лет, при поступлении предъявляет жалобы на постоянную тупую ноющую боль в правом подреберье без иррадиации, чувство давления и распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища, на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие Живота, запоры.
Больной себя считает в течение последних 6 лет. Максимальную выраженность указанных жалоб пациентка отмечает в период менструаций.
С 38 лет страдает сахарным диабетом, в связи с чем регулярно принимает манинил по 1 таблетке 3 раза в сутки на фоне соблюдения соответствующей диеты.
С 43 лет отмечает боли в затылочной области, повышенные цифры АД, в связи с чем регулярно принимает нифедипин по 40 мг х 3 р/сут.
Мать больной с 30-летнего возраста страдала АГ, умерла от инсульта. Из профессиональных вредностей отмечает постоянные психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации с 23-летнего возраста.
При общеклиническом физическом обследовании - больная повышенного питания. Вес - 102 кг. Рост - 164 см. t - 36, 5 ° С. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание. Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации выявляется умеренная болезненность в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 4x6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответ: Осн.: Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически - гипокинетическому типу.
Фон.: АГ сложного генеза (эссенциальная, эндокринная). Сахарный диабет, II тип.
2. Какие факторы предрасполагали к развитию основного заболевания? Ответ: Сахарный диабет, АГ, ожирение, стрессы на работе.
3. Дайте определение и приведите классификацию заболевания. Ответ: I. По этиологии: а) первичные б) вторичные
II. По характеру нарушения моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров: а) Гипертоническая форма: с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока-со спазмом сфинктера Одди б) Гипотоническая форма: гипотония желчного пузыря недостаточность сфинктера Одди
4. Что лежит в основе первичных дискинезий? Назовите основные их этиологические факторы.
Ответ: Расстройство нейрорегуляторных механизмов у лиц с конституциональной ваго- или симпатикотонией, при: диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные ее приемы), малоподвижном образе жизни, ожирении.
5. Каковы механизмы вторичных дискинезий? Перечислите их основные причины.
Ответ: Рефлекторные и гуморальные воздействия при заболеваниях других органов: невроз и диэнцефальные расстройства, эндокринные расстройства (щитовидной железы, надпочечников и яичников) хроническое воспаление в брюшной полости и малом тазу (хронический аппендицит, сальпингоофорит)
- заболевания ЖКТ и гепатобилиарной зоны
6. Какие нейропептиды и каким способом влияют на моторную функцию желчного пузыря?
Ответ: Холецистокинин (панкреозимин), в малых и средних дозах, гастрин, секретин, глюкагон стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабляют сфинктер Одди и выход желчи в 12-перстную кишку. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря.
7. Назовите оптимальный инструментальный метод диагностики основного заболевания у пациентки.
Ответ: УЗИ до и после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100 мл теплой воды или оливковое масло)
8. Перечислите рентгенологические методы его диагностики. Ответ:
- Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контраста (билитраст и др.), проникающего в желчь; проводится до и после желчегонного завтрака
- Холангиография (в/в контраст, снимки ч/з 15, 30 и 45 мин) определяет расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, нарушения сократительной функции желчного пузыря.
9. Можно ли использовать фракционное дуоденальное зондирование у больной Л.? Что ожидаете?
Ответ: Уменьшение или исчезновение болей, желчь выделяется медленно, с большими промежутками, часто только после повторного введения раздражителя. Количество пузырной (порция В) желчи увеличено, в порциях А и С нет изменений.
10. С чем в первую очередь надо проводить ДД у вашей пациентки?
Ответ: С холециститом, дуоденитом, панкреатитом, аднекситом, стенокардией, ИМ (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печеночной коликой.
11. Назовите основные методы лечения больной.
Ответ: 1. лечение фоновых заболеваний
2. пища, стимулирующая сокращения желчного пузыря (фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), богатая солями магния, грубой растительной клетчаткой, отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника).
3. фармакотерапия (сульпирид по 0,05 2-3 р/сут., прокинетики, холекинетик -ксилит - 10% р-р по 50 - 100 мл 2-3 р/сут. за 30 мин до еды 1-3 мес.); 25% р-р Mg SC>4 no 1 ст. ложке натощак 10 дней; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 ст. ложке 3 р/сут. перед едой.
4. минеральные воды высокой минерализации (ессентуки №17, арзни) в холодном виле по 0,5 стакана. 3 - 4 р/сут.
5. тюбажи с холекинетиками
6. физиолечение (ультразвук низкой интенсивности, электрофорез с прозерином, импульсный ток низкой частоты)
Больная А., 52 лет, доставлена в клинику машиной "скорой" помощи с жалобами на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо; на постоянный горький привкус во рту; на чувство распирания в верхней половине живота, его вздутие; чередование запоров и поносов (без патологических примесей); на рвоту с примесью желчи, усиливающую боль; на повышение температуры до 37,4° С.
Больной себя считает с 42 лет, когда после употребления жирной пищи впервые возникли коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Боль усиливалась при глубоком вдохе, продолжалась около 20 минут. Кроме этого, у пациентки возникли неприятные ощущения в области сердца, приступы сердцебиения, потливость. С тех пор отмечает появление аналогичных приступов после употребления острых, холодных, жирных блюд, психоэмоционального напряжения. Иногда приступы боли сопровождались тошнотой, рвотой, запорами. По поводу этого обратилась за мед. помощью, была обследована в поликлинике и пациентке назначены фармако-, физио- и психотерапия. Лечилась нерегулярно, не в полном объёме. Рекомендованную диету соблюдала не всегда. Обострения заболевания возникают с частотой 2-3 раза в месяц.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 43 года, лямблиоз в 46 лет и фасциолёз в 51 год. Питание у пациентки нерегулярное с большими интервалами между приемами пищи. Предпочитает мучные, сладкие, рыбные продукты.
Общеклиническое физическое исследование. Больная астенического телосложения. Рост - 164 см, вес - 49 кг, t -37,2° С. Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета, без видимых отёков. Периферические л/узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в 1 мин. Cor - тоны звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при надавливании в месте проекции желчного пузыря; на вдохе наблюдается резкое усиление болезненности; выявляется болезненность при поколачивании по реберной дуге справа; при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
1.Сформулируйте предварительный диагноз. Ответ:
Основной: Обострение хронического холецистита, тяжелое течение (2-3 обострения в месяц)
фон.: дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу. 2.Перечислите возможные этиологические и предрасполагающие факторы основного заболевания у вашей больной.
Ответ: 1. дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу
2. женский пол
3. астеническое телосложение
4. инфекционные факторы (вирус гепатита А, возбудители лямблиоза и фасциолеза)
5. пристрастие к мучным, сладким, рыбным блюдам
6. нерегулярное питание с большими интервалами.
3. Какое функциональное заболевание является фоновым? Инструментальные методы его диагностики.
Ответ: Гипермоторную дискинезию можно выявить УЗИ методом с помощью желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды), холецистографией до и после желчегонного завтрака, холангиографией, функциональным дуоденальным зондированием.
4. Именами каких авторов названы перечисленные выше симптомы? Ответ: Кера; Мерфи; Грекова-Ортнера; Мюсси-Георгиевского.
5. Приведите основные данные по эпидемиологии заболевания. Ответ: Заболеваемость - 6-7 на 1000 населения; чаще страдают в возрасте 40-60 лет. Женщины болеют чаще в 3-4 раза мужчин.
6. Классификация заболевания. Ответ: а) По степени тяжести - легкое течение (1-2 обострения в год)
- средней тяжести (3 обострения в год)
- тяжелое (1-2 раза в месяц и чаще)
б) По фазам процесса - обострение
- стихающее обострение
- ремиссия
в) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных путей - без дискинезии
с гипермоторной дискинезией с гипомоторной дискинезией "отключенный" желчный пузырь
7. Какие синдромы выделяют в клинической картине заболевания? Какие
из них присутствуют у больной? Ответ: 1 Болевой
2. Диспепсический
3. Воспалительно-интоксикационный
4. Желтуха при осложнении
8. Назовите атипичные формы заболевания. Частота их встречаемости. Ответ: 1. Кард нал гическая
2. Эзофалгическая
3. Кишечная 30%
9. Приведите классификацию антибиотиков по степени проникновения
их в желчь
Ответ: 1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин, олеандомицин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин).
2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, олететрин)
3. Слабо проникающие в желчь (стрептомицин, левомицетин, ристомицин)
10. Какие лекарства можно назначать при лямблиозе, при фасциолезе? Ответ: а) при лямблиозе - метронидазол по 0,25 х 3 раза в день после
еды 7 дней
- тинидазол 2 г однократно
- фуразолидон 0,15x4 раза в день « - аминохинол 0,1 х 3 раза в день б) при фасциолезе:
1. эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом по 2 г 3-5 раз в день 2 дня; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.
2. плазиквантел
11. Какие группы фармакологических препаратов вы назначите больной? Ответ: а) антибиотики (см. выше)
б) спазмолитики или холиноблокаторы
в) холеретики
12. Какие методы немедикаментозной терапии вы предложите? Ответ: а) минеральные воды низкой минерализации (нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки № 4 и 20) при температуре 40-45° по 0,5 стакана 3-4 раза в день.
б) физиотерапия - аппликации парафина, озокерита, электрофорез спазмолитиков, ультразвук высокой интенсивности, СВЧ-терапия, инду ктотермия.
Больная С., 53 лет, - поступила с жалобами на повышение t до 39°С, ознобы, резкую общую слабость, боли в правом подреберье ноющего характера, изменение цвета мочи (" цвета пива "), желтушность склер и кожных покровов. Больной себя считает в течение 20 лет, когда после погрешностей в диете (употребления жирной пищи) стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, лечилась амбулаторно и в стационаре, состояние расценивалось якобы как калькулезный холецистит. Настоящее ухудшение в течение 4 недель, когда повысилась t до 40°С, появились озноб, ноющие боли в правом подреберье. В последующие дни лихорадка сохранялась, больная отмечает большие колебания t в течение суток (от 37 до 40° С), 2 дня назад обратила внимание на желтушность склер и кожных покровов.
Повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Ps 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Везикулярное дыхание. Живот мягкий, размеры печени 12 х 10x8 см, край закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры 6x8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
Желчно - каменная болезнь, активная форма (обострение хронического калькулезного холецистита). Осл.: Холангит.
2.Факторы, предрасполагающие к образованию камней желчного пузыря.
• Наследственная предрасположенность
• Обменные расстройства, особенно холестеринового обмена (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз)
• Нарушение рационального питания: избыточное потребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина
• Гиповитаминоз А
• Беременность
• Нерегулярное питание
• Малоподвижный образ жизни
• Избыточная масса тела
• Брюшной тиф, малярия, сальмонеллез в анамнезе
3.Три фактора, необходимых для образования желчных камней.
1) Секреция «литогенной» желчи
2) Наличие «ядер» для последующей кристаллизации
3) Застой желчи в желчном пузыре, обеспечивающий условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней
4.Классификация (клиническая форма) хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря. Хронический холецистит
1) Каменный и бескаменный (преимущественно шеечный)
2) Клинические формы: - *
- Типичная
- Атипичная
- Кардиалгическая
- Эзофагалгическая
- Кишечная
5.Методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Лабораторная диагностика:
- Дуоденальное фракционное хроматографическое зондирование
- Рентгенологическая диагностика (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пероральная холецистография, в/в холангиография, стимуляция холецистокинином или иными желчегонными препаратами)
- УЗИ, КТ, МРТ
- гепатобилиарное сканирование с аминодиуксусной кислотой
- чреезкожная чрезпеченочная холангиография
- ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда
6.Осложнения хронических холециститов.
- Обструктивный панкреатит
- Обтурационный холецистит (водянка, эмпиема)
- Стенозирующий дуоденальный папиллит
- Холедохолитиаз
- Билиарная гепатопатия
7.Какие заболевания могут сопровождаться острой болью в правом подреберье?
Легкие и грудная клетка
- Нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА
Желудок
- Гастрит, ЯБЖ, прободная ЯЖ.