Больной Б., 77 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии КБСМП с жалобами на головокружение, выраженную общую слабость, эпизод «потери ориентации», сопровождающийся непроизвольным мочеиспусканием, неудовлетворенность вдохом, похолодание конечностей Жалобы появились впервые и внезапно вскоре после обеда, сохраняются около двух часов, вынужден лежать. В последние годы отмечал периодическое повышение АД до 160/90. - ' Страдает катарактой обоих глаз. Не курит. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний - ОРЗ, грипп.
Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие, холодные конечности, отеков нет. Телосложение правильное, астеническое, питание нормальное. ЧДД 16 в мин. Легочный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, равномерно ослабленное в нижне - задних отделах. Расширение границ относительной тупости сердца влево. Тоны приглушены, тахиаритмия, ЧСС не поддается счету. АД - 80/60. Ps слабого наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см. Олигоурия.
При поступлении: общий анализ крови: Ег - 4,9 х 1012/л, НЬ - 147 г/л, цв. показ. - 0,9, L - 11,2 х 109/л, э. -2, п. - 1, с. - 67, л. - 28, м. - 2, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий белок - 66 г/л, общий билирубин -12, прямой билирубин - отр., ACT - 86, АЛТ - 44, ЛДГ - 500, КФК - 910, холестерин - 8,4, глюкоза - 9,0.
Общий анализ мочи: отн. плотность - 1016, белок - 0,2 г/л, L - 1-2 в п/зр. ЭКГ: зубец Р не определяется, ЧСС - 200-220 в минуту, комплексы QRS > 0,12 в сек, деформированы " по типу " блокады правой ножки пучка Гиса, зарегистрирован эпизод из четырех недифференцированных мелкоамплитудных волн" типа QRS ". Вопросы.
1. Какие заболевания и их осложнения могут давать подобную клиническую картину?
2. Сформулируйте предварительный диагноз, дайте его обоснование, используя данные дополнительных методов исследования.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?
4. Тяжесть состояния больного определяется основным заболеванием или его осложнениями ( если да, то какими )? Патогенез, патоморфологический субстрат. Профилактика, прогноз.
5. Существует ли связь между локализацией ИМ и характером и временем развития аритмий?
6. Какие виды шока Вы знаете? Что такое аритмический шок и может ли он осложняться ДВС- синдромом?
7. Какое антиритмическое лечение Вы назначите в даннЪм случае?
Расскажите о фармакокинетике, фармакодинамике препаратов. Выпишите рецепты.
8. В каких случаях больной нуждается в поддерживающей антиаритмической терапии? Что Вы назначите данному больному? Чем опасно длительное лечение антиаритмическими средствами, их побочное действие, противопоказания?
9. Кроме антиаритмической терапии, какое лечение необходимо назначить данному больному?
1 1 <???>
Ответы к задаче 74
1. Пароксизмальная ЖТ, первичная ФЖ, кратковременная остановка сердца, шок ( кардиогеный, инфекционно- токсический, анафилактический ), ТЭЛА, транзиторное ОНМК, эпилепсия, объемное образование головного мозга, сахарный диабет, кома, кровотечение из ЖКТ.
2. Диагноз: Осн.: ИБС ( острый ИМ без точной ЭКГ- локализации,
атеросклеротический кардиосклероз ).
Фон.: артериальная гипертензия II ст., атеросклероз аорты.
Осл.: первичная ФЖ, пароксизмальная ЖТ, аритмический щрк, не исключается
ОЛЖН ( сердечная астма ). .
Соп.: сенильная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз.
3. Общий анализ крови в динамике, "ферменты крови в динамике, профиль сахара крови, общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, ЭКГ в динамике ( после купирования аритмии ), ЭхоКГ, гентгенографию органов грудной клетки, ЭЭГ, консультацию невропатолога, при подозрении на кровотечение - ФГДС, осмотр per rectum.
4. Тяжесть состояния определяется первичной ФЖ, пароксизмальной ЖТ, осложнившейся аритмическим шоком. Аритмии, возникающие в острейшем периоде ИМ, могут иметь симпатоадреналовый генез, возникать на фоне дисбаланса между активностью парасимпатической и симпатоадреналовой систем, включаться механизм re- entry. Патоморфологическим субстратом являются зоны некроза, периинфарктная зона, зона ишемии, соотношение между ними как возможность для возникновения электрической нестабильности миокарда.
Аритмический шок обусловлен пароксизмальной ЖТ, состояние клинической смерти ( синкопальное состояние) - первичной ФЖ. Профилактика аритмий в остром периоде ИМ - это эффективное обезболивание, устранение явлений эмоционально- болевого стресса, обязательное наблюдение в ПИНе при постоянном мониторировании ритма, коррекция ЖЭ, назначение бета- блокаторов, кордарона, транквилизаторов и клофелина (при симпатоадреналовом генезе аритмий), вся терапия для улучшебния микроциркуляции, отграничения зоны некроза. Прогноз: аритмии, даже угрожающие жизни, но возникающие в острейшем периоде ИМ до момента отграничени зоны некроза, в большом проценте случаев симпатоадреналового генеза и существенно ухудшают прогноз при госпитализации и позже. Иначе обстоит дело с возникновением таких нарушений ритма в подостром периоде ИМ.
5. Первичная ФЖ одинаково часто встречается и при нижнем, и при переднем ИМ. Пароксизмальная ЖТ - так же.
При нижней локализации ИМ чаще возникают а-в блокады, и он чаще сопровождается нарушениями ритма (любыми) в острейшем периоде ИМ. При переднем ИМ чаще возникают блокады ножек пучка Гиса.
6. Истинный кардиогенный, инфекционно- токсический, анафилактический, болевой при травмах, лекарственный ( при передозировке), при выраженных нарушениях электролитного баланса, КЩР, газового состава артериальной крови, при обезвоживании, при кровотечении.
Аритмический шок - это сердечно- сосудистая недостаточность в связи с возникновением угрожающих жизни аритмий ( ЖТ, полная а-в блокада, блокады ножек п. Гиса - двух- трехпучковые ). Он устраняется только ЭИТ или антиаритмическими средствами, транквилизаторами. При отсутствии экстренной антиаритмической терапии может перейти в истинный КШ.
2 2
Локальный ДВС- синдром может наблюдаться при аритмическом шоке, но
общий ДВС- синдром - только при истинном КШ.
Для устранения первичной ФЖ - только дефибрилляция «^последующим в/в
капельным введением лидокаина 120- 200 мг на 400 мл раствора ( физ. раствор,
5 % глюкоза, реополиглюкин ) с 10-20 000 ЕД гепарина.
Для устранения пароксизма ЖТ можно провести такое же исследование, а
можно начать с в/в струйного ( болюсом ) введения лидокаина 80 - 120 мг ( от
веса тела), при недостаточном эффекте можно через 20 минут повторить
струйное введение, а затем наладить капельное введение. »
Если неэффективен лидокаин, то используют кордарон 450-600-900 мг струйно
или капельно с поддерживающей терапией per os до 1200 мг/сутки.
Пик действия лидокаина - через 20 минут, длительность 40минут- 1 час.
Кордарон действует дольше ( в зависимости от дозы ), т.к. накапливается в
жировой ткани. Профилактическая доза кордарона 200 - 400 мг/сутки
перорально, 5 дней - прием, 2 дня выходные.
Для купирования ЖТ могут использоваться также в/в ритмилен, аймалин,
мекситил, новокаинамид ( с мезатоном ), бретилий, дифенин, флекаинид, р-
блокаторы, при необходимости реланиум и седуксен (при симпатоадреналовом
генезе аритмии).
8. При сохранении частой ЖЭ в подостром периоде ИМ. Более эффективно назначать соталол, метопролол, кордарон по 200 мг 2-3 раза в день , или атенолол 25-100 мг/сутки, учитывая склонность к гипертензии; можно назначить этацизин по 50 мг 2 раза в день, ритмилен, сочетание антиаритмиков. Все антиаритмические средства проаритмогенны. Они выводятся главным образом печенью, кишечником. Противопоказания: заболевания печени и почек, ЗСНдА-пБст., нарушения проводимости, заболевания ЦНС. Эффективный подбор антиаритмического средства (снижение летальности от первичной ФЖ) проводится под контролем электрофизиологического исследования и холтеровского мониторирования.
9. Базисную терапию ИМ: гепарин ( по схеме ), аспирин, оксигенотерапию, инфузионную терапию вместе с добутамином ( дофамином ) при дальнейшем снижении АД. После купирования аритмии и нормализации АД надо ввести в/в капельно изокет 0,1 - 10,0 и добавить перорально пролонгированные нитраты ( кардикет, кардикс, нитросорбит).
Больной К., 54 лет обратился в приемное отделение БСМП с жалобами на впервые возникшую загрудинную боль, сердцебиение, "бросило в пот", "ватные ноги". В течении последних 7 лет лечился по поводу приступов аритмии, болей в сердце не было. За два месяца до настоящего момента пережил сильный стресс- болезнь жены. Работает преподавателем, не курит, гипертонией не страдает. При осмотре: умеренного питания, кожные покровы бледные, влажные, АД- 150/100 мм.рт.ст., пульс 112 ударов в минуту, дефицит пульса-24. Тоны сердца приглушены, аритмичные. В легких- равномерно ослабленное в нижне-задних отделах везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги. На ЭКГ: тахиаритмия, волны Р, частота сокращения желудочков - 120 в минуту, альтернация комплексов QRS, комплексы QPS обычные, не деформированы; депрессия ST П,Ш, avF. После приема нитроглицерина боль прошла, кожные покровы порозовели, сухие. На повторной ЭКГ в динамике: исчезла депрессия ST II, III, aVF, аритмия сохраняется. Тест с тропонином положительный.
Вопросы.
1. Ваш диагноз, его обоснование, расшифровка ЭКГ.
Ответ: Основной. ИБС (ОКС- острый коронарный синдром, провести
дифференциальный диагноз между впервые возникшей, нестабильной
стенокардией 3 "А" класса по Браунвальду и nonQ инфарктом миокарда,
атеросклеретический кардиосклероз).
Фоновый. Атеросклероз аорты с гемодинамической артериальной
гипертензией.
Осложнения'. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
2. Ваши представления о степени поражения коронарных артерий у данного
больного, методы коррекции.
Ответ: Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (или одной) с
изъязвлением бляшки и образованием тромба
Ангиопластика, аортокоронарное шунтирование (при поражении нескольких
сосудов.
3. Какое заболевание явилось причиной пароксизмов аритмии в
предшествующие 7 лет?
Ответ: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
4. Какое обследование больного можно считать полным, при возникновении
пароксизмов данной аритмии?
Ответ: а) ЭКГ, холтеровское мониторирование
б)ЭхоКГ
в) УЗИ щитовидной железы
г) исследование гормонов щитовидной железы - д) ЧПЭС
е) исследование тропонина, миоглобина, МВ-КФК, ЛДГ-1,
ж) исследование К, Mg, Ca, Na, P в крови _,
5. Ваша тактика в данной ситуации:
а) больной должен быть госпитализирован? Куда?
б) план обследования
в) план лечения __
г) необходимо ли устранить пароксизм мерцательной аритмией срочно? Ответ:
а) госпитализация в срочном порядке, в ПИН
б) ЭКГ- мониторирование, исследование тропонина, миоглобина, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, в крови в течение трех дней подряд обязательно
в) лечение ОКС- это лечение неосложненного Q-QS инфаркта миокарда за исключением тромболизиса: полное обезболивание, антиагреганты, антикоагулянты, нитраты, бета-блокаторы, низкомолекулярные декстраны глюкозы
г) нет необходимости в срочной антиаритмической терапии мерцания предсердий, так как это не угрожающая жизни аритмия, но желательно уредить частоту сердечных сокращений (бета-блокаторы), чтобы не повышать потребность миокарда в кислороде, не способствовать повреждению миокарда
6. Назовите ЭКГ-признаки ишемии, повреждения, некроза Q-QS-nonQ.
Ответ: Ишемия: отрицательный или высокий заостренный зубец Т Повреждение: депрессия ST или элевация ST (более 2 мм) Некроз: патологический Q-QS; ЭКГ-признаки nonQ инфаркта миокарда
выражаются в изменении ST-T.
У больного Ш, 43 лет в последние 4 месяца беспокоили боли в области сердца и за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо, возникавщие при значительном эмоциональном напряжении и полностью устранявшиеся приёмом нитроглицерина. Две недели назад прекратил курить и отметил исчезновение болей. Кроме того, отмечает периодическое повышение АД до 150 - 160/100-110 мм рт. ст., в течение последних трёх лет учащение пульса (в норме 64 уд. в мин).
С пятилетнего возраста до 30 лет профессионально занимался футболом -хоккеем, до 34 лет был тренером, с 35 лет - бизнесмен. Уже в шестилетнем возрасте во время тренировок периодически отмечал приступы сердцебиения, "научился регулировать их дыханием". Курит последние 5 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Любит острое, солёное, копченое. Пьёт более 1,5 л жидкости в сутки. Любит рыбную ловлю, подвижный отдых на природе. Наследственность не отягощена В прошлом редко, но тяжело болел ангинами, ОРЗ, гриппом.
При обшеклиническом физическом исследовании: умеренная гиперемия лица, нормостеник, нормального питания. В легких - равномерно ослабленное в н/3 отделах везикулярное дыхание. Сердце: 1-й тон ослаблен, акцент II тона" на аорте, АД - 160/110 мм рт. ст.(симметрично), пульс - ритмичный, 80 в 1 мин. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см., при пальпации; безболезненная.
Из данных параклинических методов исследования: холестерин крови - 8,4 ммоль/л, на ЭКГ - (Rv5, v6>Rv4), Эхокг: ФВ = 50%, толщина миокарда левого , желудочка - 1,2 см., конечный диастолический обьём левого желудочка - на верхней границе нормы,умеренно выраженный фиброз створок аортального клапана на всем их протяжении, умеренное расширение просвета надклапанного участка аорты, небольшое расширение полости правого желудочка. По данным УЗИ почек и органов брюшной полости: умеренно выраженное увеличение размеров печени без изменения её структуры, расширение в диаметре нижней полой вены.
Вопросы.
1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?
2. Какие ещё необходимы исследования для уточнения диагноза?
3. Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование.
4. Факторы риска возникновения каких заболеваний наблюдаются у пациента? Что происходит при курении?
5. Дайте формулировку ИБС и стабильной стенокардии. Изложите классификацию стенокардии. Каков механизм боли при стенокардии?
6. В чём отличие изменений створок, аортального клапана и аорты при аортальном пороке врождённом, ревматической, атеросклеротической природы; роль анамнеза в их диагностике?
7. Чем обусловлена СН у данного больного?
8. Какое лечение необходимо назначить в данном случае? Выпишите рецепты. Укажите фармакокинетику препаратов?
9. Каковы эффективные меры профилактики прогрессирования ИБС у данного больного?
10. Каков прогноз в данном случае?
Ответы к задаче №76.
1. Диагноз: ИБС (стабильная стенокардия напряжения 1 ФК, атеросклеротический кардиосклероз), аортальный^ порок сердца (врождённый, приобретённый), гипертрофическая кардимиопатия, дистрофия миокарда при "спортивном сердце", артериальная гипертензия различной этиологии.
2. Рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ с доплерокардиографией, стресс ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЧПЭС, ВЭМ, коронарография и зондирование полостей сердца, сцинтиграфия, биопсия миокарда.
3. Диагноз: Осн.: ИБС (стенокардия напряжения 1 ФК, атеросклеротический кардиосклероз). Фоновый: сочетанный аортальный порок без четкого преобладания, умеренно'выраженный, неясной этиологии, не исключается врождённый, гемодинамическая артериальная гипертензия. Осложнения: синусовая тахикардия. ЗСН II А - III ФК (по большому кругу).
4. Состояние хр. эмоционального и физического стресса, курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, неблагоприятный фон (порок сердца). Во время курения повышается потребность миокарда в О2, увеличиваются пульс и АД, возникает вазоконтрикция, повышается ОПСС, снижается толерантность к физической и эмоциональной нагрузке, ухудшается снабжение миокарда кислородом в связи с превращением 15 % Нв в карбоксигемоглобин, происходит сдвиг в сторону преобладания анаэробного расщепления глюкозы с уменьшением количества АТФ в ткани миокарда.
5. Под ИБС понимают острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в большинстве случаев в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. ИБС - клиническое понятие, атеросклероз коронарных артерий морфологическое понятие, они не тождественны. Стенокардия - форма ИБС - это клиническое проявление ишемии миокарда. Классификация известна. Стенокардия возникает, когда потребность миокарда в О2 превышает способность коронарных сосудов доставить необходимое его количество: из-за стеноза сосуда (ов) (атероматозная бляшка, пристеночный тромб), вазоконстрикции, выброса катехоламинов при эмоциональноболевом и физическом стрессе с последующей тахикардией, повышением АД и инотропной функции миокарда, а значит, повышением потребности миокарда в кислороде, или, наоборот, из-за преобладания тонуса и п. Vagi, брадикардии, из-за гипотонии различной этиологии (например, при анемии) и т.д.
6. При врождённой и ревматической этиологии порока - ранний анамнез, наличие хр. очага инфекции, скарлатины (в детстве), при атеросклерозе -поздние изменения, наличие соответствующих факторов риска. При первых двух ЭхоКГ определяет чаще всего поражение створок клапанов на всём протяжении и меньше страдает аорта, а при атеросклерозе процесс поражает прежде всего аорту, основание клапанов. Абсолютным доказательством является нахождение классических гранулём или атеросклеротических
.. бляшек, атеросклеротическое истончение или уплотнение стенки аорты.
7. Пороком, кардисклерозом атеросклеротическим и, возможно, мио кар диетическим.
8. Tab. Nitrosorbiti 10 mg - по 1 табл. - 2 р/сутки; Tab. Digoxini 0,25 - по 1/2 таб на ночь; Tab. Hypothiazidi 25 mg - 1 раз утром через день; Tab. Acidi acetylsalicilici 0,25 - 1 раз в день после еды.
9. Прекращение курения, диетотерапия (с ограничением животных жиров, сократить приём соли, жидкости), регулярная ходьба для развития коллатералей, посещение психотерапевта, изменение ритма работы и отдыха, лекарственная коррекция задержки жидкости, повышения АД, инотропной функции миокарда, коронаролитическая и антиагрегантная терапия.
10. При соблюдении всех профилактических мер - относительно благоприятный.