1)тактика врача приемного отделения:
a) наблюдать в приемном покое после обезболивания;
b) вызвать дежурного хирурга;
c) повторно записать ЭКГ;
d) сделать рентгеноскопию желудка и, грудной клетки;
e) непосредственно минуя приемное отделение госпитализировать в блок интенсивной терапии.
2) дальнейшее лечение:
f) антагонисты Са (нифедипин);
g) сердечные гликозиды; h) антиагрегантная терапия; Г) купирование болевого синдрома; *• j) гепаринотерапия; k) ингибиторы АПФ; 1) тромболитики; т) нитраты в/венно капельно; п) мочегонные средства; о) реополиглюкин; р) добутамин (добутрекс). 6.1 e; 6.2d, g, e, c,j, k.
7.Обоснуйте выбранную тактику ведения больного, дайте клинико-фармакологическую характеристику назначенных лекарственных средств.
Проводится базисная терапия ИМ: купирование болевого синдрома (тромболитики, гепарин, аспирин) и корригирующая терапия - лечение КШ -восстановление ОЦК, кардиотоники; при стабилизации гемодинамики + нитраты в/венно капельно.
8.Какова дальнейшая тактика ведения больного, включая стационарно-поликлинический этап, вопросы МСЭ?
При развитии ИМ больной направляется в отделение реабилитации санаторного типа для больных, перенесших ИМ. Затем продолжает амбулаторное лечение в условиях поликлиники, где после 3-4-х месяцев (в зависимости от профессиональной деятельности пациента) решается вопрос МСЭ.
9.Каков прогноз и профилактика заболевания? Прогноз зависит от течения заболевания.
Классификация Киллипа для острого ИМ без тромболитической терапии. Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК); смертность 2-6 %.
Класс II - признаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы); смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких); смертность 30-40 %. Класс IV - КШ; смертность более 50 %.
При развитии истинного КШ прогноз зависит от его тяжести и течения на фоне коррегирующей терапии.
СГМА, кафедра- госпитальной терапии Задача 68.
Больной Л., 43 лет, бизнесмен, поступил в отделение неотложной кардиологии в 20 час. 40 мин с жалобами на остро возникшие раздирающие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, резкую слабость, холодный пот. Боли в области сердца давящего характера беспокоили около года, возникая после психоэмоциональных» перенапряжений, повышение АД не отмечалось. Сегодня после конфликтной ситуации на работе во 2-ой половине дня появились боли за грудиной, которые стали нарастать, появилась резкая слабость, в связи с чем больной доставлен в больницу скорой помощи. Через 1 час. 30 минут после возникновения болей на дому была сделана инъекция лекарственных средств, но боли уменьшились незначительно. Стонет от болей. Алкоголь употребляет редко. Курит около 25 лет, по 20 сигарет в сутки.
Нормостеник, обычного питания, периферических отеков нет. Кожные покровы бледные, покрыты капельками пота. Пульс ПО в мин. АД 85/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ритмичные, приглушены, тахикардия. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, RR 0,55 сек., депрессия интервала ST II, III, avf, умеренная элевация ST I, avl, ¥5 -Ve и выраженная элевация ST с высоким зубцом Т в отведениях V2-V4.
1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Диагноз: Осн.: ИБС (передне-перегородочно-верхушечный с распространением на передне-боковую стенку ИМ, острейшая стадия, атеросклеретический кардиосклероз).
Осл.: синусовая тахикардия, ОЛЖН (влажные хрипы) - I стадия по Киллипу, кардиогенный коллапс.
Соп.: не исключается хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.
2.Каким заболеванием страдал пациент около года, до поступления в стационар?
Диагноз: Осн.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения I Ф.К.).
Соп.: тот же.
3 .Какие факторы риска развития заболевания Вы находите у данного пациента, объясните механизм их действия. Какой метод исследования может дать дополнительную информацию?
Состояние хронического стресса, курение: активация симпатоадреналовой системы, увеличение потребности миокарда в кислороде - прежде всего. Исследование крови - выявление гиперхолестеринемии, гиперлипидемии (увеличение содержания липидов высокой плотности).
4.В плане обследования провести все, кроме:
а) общего анализа крови; Ь) биохимического анализа крови; с) ЭКГ в динамике; d) ФГДС; е) ЭхоКГ; f) рентгенографии органов грудной клетки; g) ЧПЭС. Все, кроме ФГДС, ЧПЭС.
5.Какие из методов окажутся наиболее информативными и какие изменения могут быть выявлены при этом? » Ь, с, е.
6. Составьте последовательный план лечения из представленного ниже, обоснуйте Ваши назначения, уточните фармакокинетику, фармакодинамику, дозировку назначенных препаратов:
a) нитроглицерин в/в капельно;
b) нитропрепараты пролонгированного действия;
c) препараты из группы ингибиторов АПФ; d) бета-блокаторы;
e) тромболитическая терапия;
f) прямые антикоагулянты; g) нейролептаналгезия; i) диуретики; h) препараты с положительным инотропным действием.
Прежде всего - полное обезболивание (нейролептаналгезия) и тромболитическая терапия (1500000 ЕД стрептокиназы за 40-60 минут в/в капельно), затем - гепарин (по 5000 ЕД 3 раза в день, и/к). Если после обезболивания и тромболизиса нормализуется АД, то можно добавить в/в и/или перорально введение нитратов (изокет, кардикс, нитросорбид). Если же АД остается пониженным и будут нарастать явления КШ (при отсутствии болей), то показано назначение симпатомиметиков (добутамин, допамин в/в капельно, введение низкомолекулярных декстранов, глюкозы (до 400 мл в сутки), но предварительно необходимо измерить ЦВД (гипо- или гиперволемия?).
При сохранении влажных хрипов, тахикардии - введение диуретиков. При устранении ОЛЖН и сохранении гиперкинетического синдрома - добавление бета-блокаторов, транквилизаторов, небольших доз дроперидола.
7. Что такое гиперкинетический синдром, его лечение?
8. Показания и противопоказания для тромболитической терапии.
9. Составьте прогноз для здоровья и жизни: 1) хороший; 2) сомнительный; 3) плохой.
2).
К больному В., 48 лет, вызвана бригада скорой помощи по поводу "сердечного приступа". Как было выяснено врачом у родственников, в течение нескольких последних месяцев его беспокоили боли в груди *с онемением рук, возникающие при ходьбе. За мед. помощью не обращался. В этот день коллегам по работе жаловался на боли за грудиной более интенсивные, чем ранее, на слабость. Продолжал выполнять работу слесаря. Но, придя домой, почувствовал ухудшение состояния: усилились боли, появилась одышка, в связи с чем была вызвана кардиологическая бригада скорой помощи. Врачу больной сказал, что ему стало плохо. Кожные покровы бледные, пульс аритмичный, слабого наполнения, частый. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД определить не удалось. На ЭКГ зарегистрированы высокоамплитудные уширенные нерегулярные волны со снижением их амплитуды к концу записи. ЭКГ записано не во всех отведениях, т. к. у больного появилось двигательное беспокойство, внезапно захрипел и потерял сознание. Констатирована клиническая смерть. Начаты общепринятые реанимационные мероприятия, которые оказались неэффективными. Дефибрилляция не проводилась.
1.Какой диагноз можно поставить?
Диагноз: Осн.: ИБС острый инфаркт миокарда.
Осл.: ОЛЖН, КШ, ФЖ, острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, вторичная фибрилляция желудочков).
2.Как Вы расшифруете ЭКГ:
e) желудочковая тахикардия;
f) помехи вследствие двигательного беспокойства;
g) мерцание предсердий с внутрижелудочковой блокадой; h) фибрилляция желудочков,
d <в смысле g):) >
3.Какие изменения предположительно могут быть выявлены при патологоанатомическом исследовании?
В мышце сердца: свежий ишемический некроз, возможно гистологически имбибиция и миомаляция участка миокарда, а также зона ишемии вокруг зоны повреждения. В зоне ишемии могут определяться участки неравномерности (мозаичность) кровоснабжения кардиомиоцитов, отражением чего является электрическая нестабильность миокарда (фатальная аритмия). В легких: полнокровие с развитием отека легочной^ ткани, включая альвеолярный сектор.
4.Почему (предположительно) проведенная реанимация оказалась неэффективной?
Реанимационные мероприятия без проведения экстренной дефибрилляции не могут быть эффективны при ФЖ.
5.Какие реанимационные мероприятия необходимо было провести?
В первую очередь при регистрации на ЭКГ фибргйлляции желудочков необходимо провести дефибрилляцию, при необходимости повторно на фоне недифференцированных реанимационных мероприятий: закрытого массажа сердца (ЗМС), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), введе'ния лидокаина.
6.Имело ли значение в летальном исходе позднее обращение за медицинской помощью? _ *
Да, имело.
При своевременном обращении и лечении могли не развиться осложнения острого некроза (ОЛЖН,* КШ, ФЖ), а при развитии вышеуказанных осложнений в условиях стационара (палаты интенсивной терапии) имелись бы большие возможности их коррекции (включая реанимационные мероприятия).
Больная С., 46 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в обе ключицы, нижнюю челюсть, грудной отдел позвоночника, чувство нехватки воздуха, выраженную общую.слабость. Боли за грудиной и одышка при ходьбе впервые появились 10 дней назад, при остановке проходили. Ухудшение состояния - около суток. В течение пяти лет страдает" пароксизмальной формой мер'цательной аритмии. Более 16 лет страдает повышением АД до 180/100 мм.рт.ст. Впервые повышенное АД было -выявлено- во время беременности. Два года назад выявлены МКБ и хронический пиелонефрит. Мама и сестра-близнец страдают гипертонией.
При осмотре: АД- 140/100 мм.рт.ст., Ps- 92 в минуту. Ожирение II ст. Кожные покровы бледные, сухие, теплые, периферических отеков нет. В легких - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное в нижне-задних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в небольшом количестве. Границы сердца при перкуссии расширены влево и вниз, тоны приглушены, акцент II тона во втором межреберном промежутке слева от грудины, тахикардия, систолический шум над всей областью сердца, максимально на верхушке и во втором межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.
На ЭКГ: низкий вольтаж зубцов R, синусовая тахикардия, ч.с.с.= 92 в минуту, дискордантность - элевация ST I, II, avL, V1-V4 более 2 мм, депрессия ST III, avF.
Общий анализ крови: эритроциты- 4,6 * 101б/л; гемоглобин- 140 г/л; цвет, показатель- 0,91; лейкоциты- 10,7 * 109/л, эозинофилы- 0, палочкоядерные- 2, сегментоядерные- 79, лимфоциты- б, моноциты- 3, СОЭ - 12 мм/час.
Биохимическое исследование крови: холестерин- 7,8 ммоль/л, АЛТ- 87 ед/л, ACT- 298 ед/л, ГТТ- 18 ед/л, ЛДГ- 2725 ед/л, КФК- 1511 ед/л, общий билирубин- 12 мкмоль/л, прямой- отрицательный, креатинин- 100 мкмоль/л, мочевина- 8 ммоль/л.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усилен легочный рисунок за счет периваскулярной инфильтрации.
Вопросы. 1. Ваш диагноз, его обоснование.
Ответ: Основной. ИБС (Передне- перегородочно-- верхушечно- боковой крупноочаговый инфаркт миокарда, острейшая стадия. Атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз).
Фоновый. Атеросклероз аорты, артериальная гипертензия сложного генеза (эссенциальная, гемодинамическая, ренальная) Ш ст., высокий риск течения. Ожирение II ст.
Осложнения. Синусовая тахикардия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, ОЛЖН (отек легких) на фоне ЗСН ПА- III ст.(застойные легкие)
Обоснование: характерная локализация и иррадиация боли, подтвержденный анамнезом ее стенокардитический характер, острое начало и прогрессирующее ухудшение без лечения, характерные факторы риска (гипертония III ст. сложного генеза, ожирение II ст., возраст); из, "данных физического исследования- повышено диастолическое давление, тахикардия, застойные явления в легких, расширены границы сердца, при аускультации- сочетание данных за относительную недостаточность митрального клапана, легочную • гипертензию и "сердце гипертоника"; на ЭКГ- данные за острый ИМ, снижение ФВ; в крови- нейтрофильный лейкоцитоз, гиперферментемия; на рентгенограмме- застойные явления в легких.
2. Как отличить "чувство нехватки воздуха" при приступе стенокардии (ишемического типа дискомфорт в грудной клетке- "грудная жаба", "жаба душит") от такой же жалобы при ОЛЖН? Как ex juvantibus отличить эти состояния?
Ответ: Если "чувство нехватки воздуха" является проявлением стенокардии, то оно проходит с прекращением нагрузки, приемом коронаролитиков, обезболиванием. Если же оно связано с ОЛЖН, то имеются дополнительно другие симптомы (улучшение дыхания в положении сидя, чем лежа; чаще возникает ночью, имеются признаки перегрузки левых отделов сердца -расширение его границ влево, вниз и вверх, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия, тахиаритмия, ритм галопа, систолический шум вдоль левого края грудины, ослабленное везикулярное дыхание симметрично в нижне-задних отделах легких, там же - мелко- или среднепузырчатые влажные хрипы, может присоединяться обструктивный компонент). На ЭКГ при ОЛЖН: увеличение электрического потенциала ЛЖ (увеличение зубцов R в V5-V6, преобладание над R в V4), с признаками субэндокардиальной ишемии, перегрузки объемом ЛЖ, депрессия ST в V5-V6.
Стенокардитическое "чувство нехватки воздуха" устраняется приемом нитроглицерина, нифедипина, анаприлина сублингвально, введением анальгина, наркотических анальгетиков.
При ОЛЖН обязательно вызвать повышенный диурез (внутривенное введение лазикса), и использовать дилятаторы (нитраты, нитропруссид натрия).
3. Что вы предполагаете увидеть при ЭхоКГ исследовании в данном случае? Ответ: Зоны акинеза, гипокинеза в области передне- перегородочно-верхушечно- боковой стенки ЛЖ, преобладание левых отделов над правыми, расширение левых полостей сердца, относительную (преимущественно) митральную недостаточность, снижение ФВ<55%, уплотнение стенок аорты, вероятнее, с вовлечением створок аортального клапана, возможно уплотнение створок митрального клапана, легочную гипертензию (в норме до 30 мм.рт.ст.).
4. Какое ремоделирование миокарда наблюдается при гипертоническом сердце, при атеросклеротическом кардиосклерозе, при остром инфаркте миокарда? Какие зоны можно выделить и чем отличается их сократимость? Ответ: У гипертоников- чаще концентрическая гипертрофия.
При атеросклеротическом кардиосклерозе-чаще эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.
При ОИМ- зона некроза (акинезия, в последующем может стать гипертрофированной или истонченной - аневризма, движение парадоксальное),
периинфарктная зона и зона ишемии (гипокинезия, позже может стать зоной "дремлющего миокарда" или вернуться к норме, при сохранении ишемии и гипокинезии развивается гипертрофия), нормальный миокард, но с компенсаторно повышенной нагрузкой (зона гиперкинезии, позже может присоединиться гипертрофия).
5. Какие изменения в мышце сердца и в легких могут предположительно быть . выявлены в данном конкретном случае при гистологическом патологоанатомическом исследовании?
Ответ: В мышце сердца - свежий ишемический некроз, имбибиция этой зоны лейкоцитами (фагоцитами), возможна миомаляция участка миокарда, зона ишемии - участки неравномерности (мозаичность) кровоснабжения кардиомиоцитов.
В легких - полнокровие с развитием отека легочной ткани (интерстициальной и альвеолярной).
6. Какими осложнениями чревато внутривенное введение сердечных гликозидов в остром периоде ИМ, на чем основано положение о нежелательности их введения в этом состоянии? Почему мы добавляем их в подостром периоде, для лечения каких осложнений ИМ?
Ответ: Опасно развитием фатальных аритмий (ЖТ, ФЖ) при уже имеющейся электрической нестабильности миокарда вследствие существования по-разному кровоснабжающихся и накапливающих сердечные гликозиды зон (некроза, периинфарктной, ишемии, нормальной с повышенной и обычной сократимостью).
В подостром периоде ИМ зон накопления меньше, произошло отграничение зоны некроза и процесс ремоделирования несколько стабилизировался. Показанием для назначения являются тяжелые формы ОЛЖН, острая аневризма, тахиформа мерцания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которые не устраняются комплексом других лекарственных препаратов.
7. Какое плановое лечение вы назначите данной больной? Назначите ли
тромболизис?
Ответ: Тромболизис не назначать, так как поступила через сутки.
Назначить антикоагулянты, антиагрегантыг нитраты (внутривенно и per os), бета-блокаторы (пролонгированные в малых дозах, кардиоселективные), мочегонные (включая верошпирон или препараты калия), ингибиторы АПФ.