Материал: Терапия задачи госы

Задача 65.

Больной Г., 64 лет, не работает. Доставлен в отделение неотложной кардиологии специализированной бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую слабость, давящую боль за грудиной и в области сердца, иррадиирующую в левое нлечо, лопатку, левую половину шеи, чувство нехватки воздуха. Вышеуказанная, но менее выраженная симптоматика возникла вчера вечером после стрессовой ситуации. Прием нитроглицерина несколько улучшил самочувствие, но боли совсем не проходили. К утру интенсивность болей стала нарастать, усилилась слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больному после записи ЭКГ и каких-то инъекций предложена госпитализация. Боли за грудиной беспокоят около 5 лет при повышенной физической и эмоциональной нагрузке. Вначале они проходили самостоятельно при прекращении нагрузки, а затем пациент стал купировать их нитроглицерином. В течение 8-10 лет повышается АД до 180-200/90-100 мм рт. ст. Несистематически принимает адельфан. Курит по пачке сигарет в сутки в течение около 45 лет, с чем связывает кашель по утрам. У дочери выявлено повышение АД. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Ps ритмичный, 90 в мин. АД 100/80 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Ритм сердца правильный. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте умеренный, с металлическим оттенком. ЧДД 20 в мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. В нижних отделах легких влажные и рассеянные сухие хрипы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС ОКС, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз. Провести дифф. диагноз между ИМ и нестабильной стенокардией покоя III A (Braunvald).

Фон.: Артериальная гипертензия II-III СТ. (вероятно, эссенциальная), высокий риск течения. Ожирение.

Осл.: Синусовая тахикардия, КШI-II ст., ОЛЖН (альвеолярный отек легких). Соп.: Эмфизема легких и хронический бронхит курильщика (ХОБЛ). Диагноз поставлен на основании:

• жалоб на рецидивирующие ангинозные приступы, не купирующиеся нитроглицерином, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки);

• повышенного АД у дочери;

• зарегистрированной тахикардии, падения АД; влажных хрипов в легких;

• возможно, на ЭКГ будут выявлены изменения, характерные для ИМ (элевация ST, патологический Q и т. д.);

• длительного курения.

- 2.Дайте определение острого коронарного синдрома и приведите классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду.

А - вторичная стенокардия

Б - первичная

С - постинфарктная

3.Назовите факторы риска, способствующие развитию заболевания у данного больного.

Пол, возраст, гипертензия, ожирение, курение.

4.В плане предложенного обследования следует провести все, кроме: об. ан. крови, об. ан. мочи, биохимического ан. крови, УЗИ сердца, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, профиля глюкозы крови.

Ответ: КТ органов грудной клетки.

5.Какие изменения преположительно будут выявлены при проведении УЗИ

сердца?

1) Ремоделирование миокарда (гипертрофия, дилатация камер сердца) в результате артериальной гипертензии,

2) зоны гипо- и акинеза в случае развития локального нарушения сократимости миокарда (некроз или выраженная ишемия участков миокарда).

6.Составьте наиболее рациональный план лечения.

1) Госпитализация в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии.

2) Полное и окончательное обезболивание, включая НЛА (морфин, фентанил, дроперидол, и др.).

3) Тромболизис (стрептокиназа 1,5 мл в/в) при ИМ (при отсутствии противопоказаний).

4) Гепаринотерапия (1000 ЕД/час, 24 часа).

5) В/венное введение нитратов, возможно в сочетании с кардиотониками (дофамин, добутрекс, добутамин) под гемодинамическим мониторингом.

6) Аспирин (325 мг в сутки), затем по 75-100 мг 1 раз в 20.00.

7) Петлевые диуретики (лазикс) под контролем диуреза.

8) Оксигенотерапия. ?•

7.Какие группы препаратов могут увеличить продолжительность жизни у этого больного: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, аспирин?

ИАПФ, бета-блокаторы, аспирин.

8.Составьте прогноз для жизни, труда и здоровья в данном случае.

Показатели смертности от ИМ (без тромболитической терапии). Классификация Киллипа:

Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК) - смертность 2-6 %.

Класс II - признаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы) — смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких) - смертность 30-40 %. Класс IV - КШ, смертность более 50 %. Для нашего пациента класс Ш.

Факторы, повышающие риск неблагоприятного исхода у нашего пациента в госпитальном периоде:

• возраст старше 60 лет;

• ХОБЛ;

• сист. АД ниже 120 мм рт. ст.;

• признаки НК;

• расширение границ сердца.

Задача 66. .

В кардиологическое отделение по направлению кардиолога поликлиники поступил больной К.,47 лет, с жалобами на приступы загрудинных болей, возникающие в покое в ночное время (ча^ще во сне). Боли носят интенсивный характер, длятся 15-20 минут, плохо купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются чувством страха смерти. Около года отмечает повышение АД до J75/105 мм рт. ст., обнаруженное при контрольном осмотре (работает водителем трамвая). Периодически принимает адельфан. Около 4-х месяцев назад при значительных физических нагрузках стал отмечать неприятные ощущения за грудиной с иррадиацией в левую руку. Привычные физические нагрузки переносит хорошо. Курит по 1 пачке сигарет в день. Мать страдает гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. Избыточного питания. ЧСС 62 в мин. Ps 62 в мин. АД 170/105 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, систолический шум на верхушке. В легких рассеянные сухие хрипы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС (ОКС или нестабильная стенокардия И по Браунвальду -спонтанная стенокардия Принцметала).

Фон.: Артериальная гипертензия II ст., высокий риск течения. Ожирение. Хронический бронхит курильщика.

Стенокардия Принцметала - особая форма стенокардии покоя, возникающая

без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических

* потребностей миокарда (физическая, эмоциональная нагрузка, стресс),

возникающая во сне, чаще в предутренние ночные часы, сопровождается

преходящим подъемом сегмента ST в одно и то же время.

2.Какие этиологические факторы и механизмы лежат в основе клинических проявлений заболевания?

В основе лежит спонтанный спазм крупной ветви коронарной артерии в результате вегетативной дисфункции с преобладанием вагусного тонуса во сне, в предутренние часы. Спазм возникает в стенезированных сегментах, но изредка и в интактных коронарных артериях; в последнем случае прогноз более благоприятен.

3.Представьте классификацию, в которую указанное заболевание входит как самостоятельная клиническая форма. Классификация ИБС.

4.Результаты каких из перечисленных исследований помогут верифицировать предполагаемый диагноз:

1) велоэргометрия;

2) ЧПЭС;

3)ЭхоКГ;

4) холтеровское мониторирование;

5) ЭКГ;

6) стресс-ЭхоКГ с применением: велоэргометра, дипиридамола (курантила), эргометрина, пропранолола (анаприлина), атропина (изадрина);

7) аортокоронарография;

8)ФВД;

9) лабораторное динамическое наблюдение;

10) рентгенография органов грудной клетки.

4), 6) стресс-ЭхоКГ с эргометрином, 7).

5.Дайте интерпретацию полученных данных.

При холтеровском мониторировании может быть зарегистрирован преходящий подъем интервала ST в момент характерных клинических проявлений (ночью, во сне).

Стресс-ЭхоКГ и ЭКГ тест с эргометрином. Внутривенно струйно вводят эргометрин с интервалом в 5 мин. в дозах 0,05, 0,1 и 0,2 мг. Критерии положительной пробы: при стресс-ЭхоКГ - появление зон гипо- или акинеза участков миокарда соответственно зоне кровоснабжения спазмированной артерии; при ЭКГ контроле - смещение сегмента ST кверху от изолинии, а также появление приступа стенокардии.

При аортокоронарографии (АКТ) оценивают характер и степень поражения (стеноз) коронарных артерий, АКТ позволяет визуализировать резкое сужение коронарной артерии во время спонтанного или вызванного медикаментами (эргометрин) приступа стенокардии.

6. Какое из представленных средств должно обязатель но включаться в комплекс, который необходимо назначать пациенту:

1) ингибитор АПФ;

2) бета-блокатор;

3) антиагрегант;

4) антагонист Са²⁺ (верапамил, дилтиазем, нифидепин);

5) диуретик;

6) сердечный гликозид;

7) нитроглицерин;

8) пролонгированный нитрат. 3), 4), 8).

7. Какие немедикаментозные методы могут быть применены у данного

пациента:

1) в/венная лазеротерапия; 2) физиотерапия;

3) бальнеотерапия; 4) балонная ангиопластика;

5) психотерапия; 6) плазмаферез 7. стентирование

1, 4, 7 - в случаях гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, 6) - в случаях: а. синдрома повышенной" вязкости крови; гиперхолестеринемии, дислипидемии, и. сладж-синдрома.

8. Обоснуйте лечебную тактику ведения пациента и дайте клинико-фармакологическую характеристику выбранных лекарственных средств. Пролонгированные нитраты назначают в связи с частым сочетанием спонтанной и стабильной стенокардии.

Антагонисты Са из группы нифедипина назначают, так как они являются артериолярными вазодилататорами и , обладая внутренней симпатомиметической активностью, устраняют вагусный вазоконстрикторный эффект.

Ингибиторы АПФ - лечение фоновой артериальной гипертензии.

Необходим отказ от курения, способствующего развитию спазма коронарных артерий.

Антиагреганты (аспирин, курантил) являются препаратами базисной терапии всех форм ИБС.

9. Каков прогноз заболевания?

Интермитирующий (по требованию) прием нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция снижает частоту приступов ночной стенокардии Принцметала. При упорном, правильном, комплексном лечении и здоровом образе жизни прогноз относительно благоприятный. При сочетании спонтанной стенокардии со стенозирующим поражением коронарных артерий и развитием желудочковых тахиаритмий или а-в блокадой может развиться внезапная коронарная смерть или ИМ.

Задача 67.

В приемное отделение машиной "скорой помощи" доставлен больной М., 44 лет, с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, нижней трети грудины, в области сердца, резкую слабость, потливость, недомогание, тошноту, трехкратную рвоту, не приносящую облегчения. *

Больным себя считает в течение 3-х лет, когда впервые периодически при физической нагрузке стал отмечать сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, боли проходили самостоятельно. Кроме того, около 2-х лет, также периодически, отмечалось повышение АД до 170/105 мм рт. ст. К врачам не обращался, нигде не лечился. Накануне, после значительной физической нагрузки (пилил дрова) выпил около 250 мл водки. Ночью проснулся от болей в эпигастрии и области сердца, покрылся холодным липким потом, отмечалась рвота. Жена вызвала "скорую помощь". После записи ЭКГ больной доставлен в стационар. Курит по 20-25 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Ps 102 в мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 1,5 см. дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы.

ЭКГ: в отведениях II, III, aVF Р > 2 мм. Элевация ST и высокий Т в этих отведениях. Депрессия ST_V2-v4-

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диарноз: Осн.: ИБС ОКС (острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ, атеросклеротический кардиосклероз). Фон.: Артериальная гипертензия Пет. (более вероятно эссенциальная), высокий риск течения.

Осл.: синусовая тахикардия, кардиогенный шок I. Соп.:ХОБЛ. Обоснование:

- жалобы: абдоминальный статус у больного с ИБС и АГ в анамнизе;

- признаки КШ (бледность и влажность кожньгх покровов); низкое АД у

гипертоника на высоте статуса.

ХОБЛ поставлена на основании анамнеза курильщика (курил более пачки сигарет в день); сухие рассеянные хрипы.

2.Каковы этиология и патогенез заболевания, основные факторы риска.

ОКС - острая форма ИБС развивается вследствие остро развившейся коронарной недостаточности, почти всегда в связи ч: атеросклерозом коронарных сосудов, вследствие коронарного тромбоза в последствии с возможным некрозом соответствующего участка миокарда или восстановлением кровотока без ИМ. К факторам риска атеросклероза коронарных артерий относят указания в семейном анамнезе на раннее возникновение ИБС, курение, гиперхолестеринемию (дислипидемию), артериальную гипертензию и сахарный диабет. Меньшее значение имеют ожирение, малоподвижный образ жизни и стрессы (эмоциональное; физическое перенапряжение, алкогольные эксцессы).

З.В какую классификацию входит данное заболевание как самостоятельная клиническая форма? , '** Классификация ИБС.

4.Какие исследования позволят подтвердить диагноз:

1) Рентгенография грудной клетки;

2) ЭхоКГ;

3) велоэргометрия; - *

4) ЧПЭС;

5) стресс-ЭхоКГ; __

6) холтеровское мониторирование;

7) ЭКГ в динамике;

8) коронарография;

9) общий анализ крови в динамике.

10) исследование кардиальных тропонинов

11) биохимические показатели (ферменты повреждения) в динамике 7,8,9,2,10,11

5.Изложите дифференциально-диагностические критерии, верифицирующие диагноз, дайте интерпретацию полученных данных, в т.ч. ЭКГ.

1) клиника - абдоминальный статус характерен для нижнего инфаркта миокарда;

2) анамнез - АГ, курение, ИБС;

3) объективно - АГ, признаки КШ, тахикардия;

4) ЭКГ - элевация ST во II, III aVF отведениях с дискордантностью в Va-V4 характеризуют ОКС с элевацией ST (острейшую стадию нижнего инфаркта миокарда.

6.Представьте последовательность лечебных мероприятий: