Больной К., 64 лет, обратился на прием к участковому терапевту. Два месяца назад похоронил мать, после чего периодически беспокоило чувство сдавления за грудиной. Курит по 1,5-2 пачки сигарет в день более 30 лет. Несколько дней" назад, ночью, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, так как проснулся в холодном поту, с сердцебиением и острой сжимающей болью в области сердца, за грудиной. После приема одной таблетки нитроглицерина боль полностью прошла. На ЭКГ по скорой помощи: ритм синусовый, ч.с.с.= 100 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, R в V5-V6 значительно выше R в V4, депрессия ST в V5-V6, высокие заостренные Т в V2-V4. При этом АД - 150/90 мм. рт.ст., хотя его обычное АД - 120/80 мм.рт.ст. Больному было рекомендовано обратиться к участковому врачу. После отъезда бригады больной закурил, и вновь появилась прежняя боль, которая полностью прошла после приема нитроглицерина. Утром он вышел из теплого помещения на холодную улицу и вновь почувствовал боль за грудиной, в этот раз нитроглицерин не помог, пациент был вынужден обратиться к участковому врачу. На ЭКГ в поликлинике (по сравнению с предыдущей) появилась полная блокада левой ножки пучка Гиса. Больному срочно проведено наркотическое обезболивание (исходное АД - 160/100 мм.рт.ст., Ps = 96 в минуту), вызвана бригада скорой помощи для доставки в стационар.
Вопросы.
1. Какие три последовательных диагноза можно поставить на трех этапах
прогрессирования заболевания?
Ответ: Основной диагноз. ,
Первый - ИБС (Стабильная стенокардия напряжения, атеросклеротический
кардиосклероз)
Второй - ИБС (Нестабильная стенокардия тип 2-3 тип по Браунвальду, тест с
тропонином не проводился, или острый коронарный синдром)
Третий - ИБС (Острый инфаркт миокарда типа Q-QS)
Фоновый. Атеросклероз аорты, гемодинамическая артериальная гипертензия.
Сопутствующий'. ХОБЛ (Хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.
Осложнения: Синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Какие данные говорят о том, что коронарному тромбозу способствовал спазм?
Ответ: Стресс (похороны), преобладание болей ночью, после курения, при резкой смене температуры (из тепла в холод), приступы сопровождались , подъемом АД и тахикардией (преобладание тонуса симпатической нервной системы).
3. Какие данные двух ЭКГ говорят о наличии коронарогенного поражения сердца, о каких формах ИБС можно подумать? Ответ: На первой ЭКГ (скорая помощь):
а) высокие коронарные Т в передне-перегородочно-верхушечной области -характерно для ишемии миокарда;
б) депрессия ST в V5-V6 и высокие R в V5-V6, левограмма - признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, его объемной перегрузки, субэндокардиальной ишемии передне-боковой стенки - при атеросклеротическом кардиосклерозе с эксцентрической гипертрофией миокарда (больной не гипертоник).
На второй ЭКГ (в поликлинике): остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса - это проявление Q-QSMI, показание для тромболизиса в первые 4-6 часов. _ «
4. Правильно ли проводилась диагностика и лечение на догоспитальном этапе? Ответ: Правильно, так как больной получал сначала нитроглицерин, затем наркотическое обезболивание и был направлен с бригадой скорой помощи в стационар для госпитализации.
5. Какие виды обезболивания больному могли быть проведены на ранних
этапах развития заболевания, из каких условий задачи Вы исходите в выборе
лекарств?
Ответ: Склонность к спазму, высокому тонусу симпатической нервной
системы, увеличение АД и Ps, не исключается ХОБЛ, пожилой возраст,
мужской пол.
При лечении стабильной стенокардии - нитраты, антагонисты Са II-III поколения, при исключении ХОБЛ - бета-блокаторы.
При лечении ОКС (нестабильной стенокардии, nonQMI) - морфин, нейролептанальгезия, анальгин, реланиум, внутривенное введение нитроглицерина.
При лечении Q-QSMI - острое появление полной блокады левой ножки пучка Гиса является показанием для проведения тромболизиса. Пожилой возраст и повышенное АД может являться относительным противопоказанием для проведения тромболизиса. У мужчин пожилого возраста введение морфина исключается при наличии аденомы предстательной железы, при ХОБЛ.
Больной А. , 26 лет, доставлен в отделение неотложной кардиологии с субботника - колол ломом лед - с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в спину, живот, ноги, неоднократную рвоту. Около семи лет назад впервые отмечено повышение АД до 160./100 мм рт. ст. Обследован, освобожден от службы в армии в связи со стойкой артериальной гипертензией, отмечает периодическое повышение АД до 200/110. Мать, по национальности армянка, страдает эссенциальной гипертензией с 28 лет, в 40 лет получила II группу инвалидности по данному заболеванию. Похож внешне на мать. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Работает программистом в НИИ.
Состояние тяжелое. Возбужден, двигательно активен. Телосложение правильное, гиперстеническое. Ожирение I степени. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, усилена пульсация дуги аорты над грудиной. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум над всей поверхностью сердца max на аорте. Расширен сосудистый пучок. АД - 190/110. Ps - 112 в минуту. Печень - по краю реберной дуги.
Срочно сделан неполный анализ крови: Ег - 4,2 х 1012/л, НЬ - 130 г/л, цв. показ. - 0,83, L - 18,0, СОЭ - 35 мм/ч.
На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, левограмма, Rvs-ve > Rv4, ST4v-V6 - на изолинии, TV4-v6 - отрицательный, глубокий, симметричный. Вопросы.
1. Ваш предварительный диагноз? Дайте обоснование.
2. Какие заболевания ( их осложнения ) могут иметь подобную клиническую картину?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте интерпретацию результатов.
4. Проведите дифференциальную диагностику между данным заболеванием ( осложнением заболевания ) и любыми двумя другими, имеющими подобную клиническую картину.
5. Опишите патоморфологическую картину при данном заболевании.
6. Какое лечение Вы назначите данному больному? Выпишите рецепты, расскажите фармакодинамику лекарственных препаратов.
7. Надо ли хирургическое лечение, какое?
8. Расскажите о профилактике данного заболевания, его осложнений.
9. Каков прогноз при данном заболевании, его осложнениях?
Ответы к задаче 72
1. Диагноз: Осн.: Эссенциальная артериальная гипертензия III стадии, высокий
риск течения.
Фон.: Ожирение I ст.
Осл.: синусовая тахикардия, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
2. Диагноз: OcH.JHM, осложненный разрывом сердца; спонтанный пневмоторакс со смещением средостения, фибринозный плеврит, гипертонический криз, ТЭЛА.
3. Самое точное - ЭхоКГ ( аневризматическое расширение надклапаного участка аорты ), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в динамике, общий анализ крови, биохимия крови ( нет характерной для ИМ динамики ферментов: тропонин, миоглобин, сначала МВ-КФК, потом - ЛДП).
4. Например, с острым ИМ. Главные критерии диф. диагностики - данные ЭКГ ( нет патол. Q, ИМ QS, выраженной элевации ST ) и ЭхоКГ ( нет зон акинезии, гипокинезии, есть аневризматическое расширение аорты над АК ). Кроме того, при расслаивающей аневризме лейкоцитоз может быть со сдвигом влево и сразу - с ускорением СОЭ, а изменение ферментов крови - за счет общих фракций - ЛДГ, ACT.
5. Повреждение начинается с внутренних слоев, интимы аорты и может распространяться одновременно и в глубину (до разрыва) и вдоль аорты (до АК с тампонадой сердца, до абдоминального отдела аорты ).
6. и 7. Одновременно: самое эффективное - хирургическое лечение ( укрепление стенки аорты, пластика).
Консервативное: строгий постельный режим, назначение эффективной гипотензивной терапии ( внутривенное введение нитроглицерина, изокета, лазикса, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов кальция, клофелина, гидралазина), внутривенное введение дроперидола, реланиума ( седуксена ), необходимо ограничение обьема вводимой жидкости ( чтобы не увеличивать ОЦК ), добавление противовоспалительной терапии ( НПВС ). 8. Прежде всего - это стабилизация АД , по возможности, удерживать его на цифрах 140/80. Для этого необходимы:
1. коррекция массы тела (уменьшение потребления соли, жидкости, диета с ограничением животных жиров , холестерина, устранение из рациона легко усваиваемых углеводов).
2. борьба с гиподинамией
3. нормализация тонуса симпатической н. с. - нормализация сна, отдыха, занятия аутотренингом, медитация, консультации у психолога, психотерапевта для изменения стереотипов поведения, поиск работы с возможностью личностного роста.
4. прекращение курения
5. прекращение злоупотребления алкоголем
6. коррекция фоновых заболеваний ( сахарного диабета, поражение почек и т.
Д.)
7. ограничение тяжелого физического труда.
9. Прогноз при расслаивающей аневризме аорты неблагоприятный.
Больной У., 72 лет, доставлен в кардиологическое отделение^ жалобами на удушье, кашель с отделением мокроты розового цвета, выраженную общую слабость. Больным себя считает в течение 7 лет - перенес распространенный ИМ. После выписки из стационара периодически беспокоила, одышка после физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2-го этажа. Иногда к вечеру появлялись отеки на ногах, беспокоила тяжесть в правом подреберье. Принимал постоянно пролонгированные нитраты, периодически фуросемид. Последнее ухудшение в течение 5-7 дней, когда после работы на садовом участке усилилась одышка. Сегодня ночью проснулся от чувства нехватки воздуха,, которое перешло быстро в одышку смешанного характера, затем - в удушье, появился кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, в связи с чем больной был срочно госпитализирован.
Состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее, ЧДД 32 в мин., дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии. При кашле выделяется пенистая розовая мокрота в большом количестве. Тоны сердца не выслушиваются из-за большого количества разнокалиберных сухих и влажных хрипов. АД 150/100. Ps 120 в мин. Печень + 3 см.
На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, С)8у2-У4,глубокий Qvs-ve, ST va-V4 выше изолинии на 4 см, ST vs-ve - на изолинии, Т vsve сглажен.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование, заключение по ЭКГ.
2. Какие заболевания ( осложнения заболеваний ) могут давать подобную клиническую картину?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?
4. Какое осложнение определяет тяжесть состояния больного, патогенез данного осложнения ( патоморфологический субстрат, его варианты ), стадии развития?
5. ТЭЛА - основное заболевание или его осложнение ( тогда каких
заболеваний )? Проведите дифференциальную диагностику между ТЭЛА и ОЛЖН ( ОЛ) при остром ИМ. При какой локализации ИМ чаще всего развивается ОЛЖН и почему?
6. Какое лечение необходимо назначить данному больному? Обоснование его. Опишите фармакодинамику назначаемых средств. Выпишите рецепты.
7. У каких больных чаще встречается такое течение заболевания? Каков прогноз?
8. Применяются ли методы хирургического лечения при таком течении заболевания, в каких случаях?
Ответы к задаче 73
1. Диагноз: Осн.: ИБС (распространенный постинфаркт,н£ш,
атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз, исключить повторный ИМ
в области рубца, астматический вариант клинического течения ).
Фон.: атеросклероз аорты, эссенциальная гипертония.
Осл.: синусовая тахикардия , ОЛЖН ( манифестирующий альвеолярный отек
легких ) на фонеЗСН IIБ - III ФК.
По ЭКГ: синусовая тахикардия, рубцы: трансмуральный передне-перегородочно- верхушечный и крупноочаговый передне-боковой , подъем ST >2мм в V2-V4 свидетельствует или о повторном ИМ в зоне рубца, или о хронической аневризме в этой области.
2. Осложненный повторный ИМ, острая пневмония, ТЭЛА, новообразование легких, постинфарктный кардиосклероз, осложненный хронической аневризмой, ОЛЖН; осложненный гипертонический криз.
3. ЭКГ в динамике ( сравнить с ЭКГ при прошлой госпитализации ); общий анализ крови в динамике ( при повторном ИМ - нейтрофильный лейкоцитоз," феномен ножниц ") биохимическое исследование крови (увеличение МВ-КФК, КФК, ЛДГ, ACT), УЗИ ( исключение аневризмы , гипо-, акинезия ), рентгенография органов грудной клетки, свертывающая система крови, осмотр невропатолога (рефлексы).
4. Тяжесть состояния больного определяется ОЛЖН ( отеком легких). Известно, что это осложнение по Киллипу проходит 4 стадии: I - ОЛЖН ( влажные хрипы ) - объясняется единичными влажными хрипами в легких ( почти у 80 % больных), акцентом II тона на легочной артерии и отсутствием жалоб на затруднение дыхания, связано с повышением КДД в ЛЖ в связи с увеличением жесткости пораженной стенки ЛЖ в первые часы,
II - ОЛЖН ( сердечная астма ) - интерстициальный отек легких, в клинике может добавляться ритм галопа, систолический шум из-за относительной недостаточности МК, повышения КДД в ЛП, появляется чувство нехватки воздуха, в легких могут быть только сухие хрипы ( сопутствующий бронхоспазм ),
III - ОЛЖН (альвеолярный отек легких) - с расширением сердца влево вниз и вверх, удушьем, дыханием типа Чейн-Стокса, обилием разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности легких. При этом выражены признаки легочной гипертензии, присоединяется перегрузка ПЖ, П П, относительная недостаточность ТК, увеличение печени; происходит сначала перевозбуждение, а затем угнетение дыхательного центра, увеличивается порозность артериол и капилляров в легких, наблюдается шунтирование крови в легких, легкие становятся органом-депо крови, развивается истинный КШ - IV стадия, синдром-ДВС.
Варианты патоморфологического субстрата: острый и повторный ИМ ( потеря > 25 % массы миокарда, при тотальном субэндокардиальном ИМ ), острая и хроническая аневризма, постинфарктный кардиосклероз, ОЛЖН может развиваться и при некоронарогенных заболеваниях сердца: пороки ( чаще митральный, особенно стеноз ), диффузный миокардит, кардиомиопатии ( чаще дилатационная ), токсическая дистрофия миокарда, стадия исхода при ХПН. 5. ТЭЛА - всегда осложнение. Основным заболеванием чаще всего является хронический тромбофлебит сосудов нижних конечностей , но встречается как осложнение ИМ, после травм, хирургических и гинекологических
вмешательств, после родов, при сепсисе, инфекционном эндокардите, при пороках сердца. Особенно трудно распознать ТЭЛА на фоне острого ИМ, при уже имеющейся боли в грудной клетке, одышке и гипоксемии. Симптомы, которые приводят на мысль о ТЭЛА при этом: приступообразная слабость, потливость, одышка и нарушение ритма при отсутствии повышения АД, изменения на ЭКГ, подобные нижнему Q- ИМ ( но при нижнем чаще в сочетании с брадикардией, а при ТЭЛА - с тахикардией ), оогровозникшие -отклонение ЭОС вправо, возникновение БПНПГ или признаки увеличения 1111, ПЖ. Однако эти данные неспецифичны. Для диагностики необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию легких. Наиболее вероятен диагноз при появлении кровохарканья в сочетании с подтвержденным тромбозом глубоких вен. ОЛЖН ( отек легких ) развивается чаще при передней локализации ИМ, т. к. перегородка и передняя стенка несут наибольшую нагрузку при сокращении и составляют наибольшую массу миокарда. ОЛЖН развивается " во времени ", проходя три стадии, кровохарканье не характерно, изменения в легких симметричны, возможно присоединение застойной пневмонии в более позднем периоде ( при ТЭЛА перифокальная инфаркт-пневмония проявляется быстрее).
6. 1) При отсутствии гипотонии начинают с в/в введения нитропруссида натрия (15 мкг/мин ) или нитроглицерина ( изокета ) ( 10-20 мкг/мин )
2) Одновременно вводят в/в лазикс (до 1000 мг /сутки )
3) При выраженном снижении насосной функции вводят инотропные средства: добутамин (5-10 мкг/кг/мин ), допамин, дофамин, амринон.
4) В отдельных случаях при сочетании с выраженной гипертонией добавляют эналаприл или каптоприл.
5) В отдельных случаях в/в вводят сердечные гликозиды ( дигоксин, строфантин).
6) Гемодилюция.
7) Интубация, ИВЛ.
8) Оксигенотерапия, применение пеногасителей, турникеты на нижние конечности, положение в кровати с приподнятым под 45 градусов головным концом.
9) При частом поверхностном дыхании с целью угнетения дыхательного центра ( нельзя при дыхании типа Чейн- Стокса) вводят в/в или п/к морфин 0,1 % -0,5-1,0.
7. У больных пожилого возраста с повторным ИМ, с отрывом папиллярной мышцы, с хронической аневризмой, с миокардитическим кардиосклерозом в анамнезе, у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Прогноз неблагоприятный, летальность в этой группе больных высокая, у большинства выживших наблюдается переход в ЗСН.
8. Да, если ОЛЖН ( отек легких) развивается при отрыве папиллярной мышцы, при хронической аневризме ( иссечение).