Энтеральные поносы: частота стула 1-3 раза в сутки, объем стула увеличен, консистенция стула водянистая пенистая, примеси крови неет, лейкоцитов в кале нет, выражен дефицит массы тела, дегидратация возможна, боли в животе - в верхней половине живота или околопупочной области, тенезмов нет, императивных позывов на дефекацию нет.
Диарея, обусловленная поражением толстой кишки: частота стула - 3-10 раз в сутки, объем стула обычно небольшой, консистенция кашицеобразная, со слизью, примесь крови часто, лейкоциты в кале ++ (при колитах), похудение возможно, при органических поражениях, дегидратация редко, боли в нижних отделах живота, тенезмы часто, возможны императивные позывы на дефекацию.
4. Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие диарею.
Антибиотики, противоопухолевые, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства ((3-б локаторы, ингибиторы АПФ, гидралазин), антидепрессанты (препараты лития), • транквилизаторы (ксанакс), противосудорожные средства (L-дофа), пероральные сахаропонижающие (мизопростол, сульфасалазин), гипохолестеринемические (ловастатин, клофибрат), гастроэнтерологические (кал ийсо держащие антациды, Н2-блокаторы), другие препараты (теофиллин, диуретики, колхицин, тиреоидные гормоны).
5. Строение стенки толстого кишечника. Какие могут быть выявлены у Вашего больного патогистологические особенности и данные эндоскопического обследования?
Слизистая (выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток); подслизистая (соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды); мышечная (пучки гладкомышечных клеток, внутренние циркулярные и наружные продольные клетки), серозная оболочка. В 70 % случаев - микроабсцессы крипт; процесс вовлекает всю слизистую; псевдополипы, окруженные изъязвлениями.
Колит легкой степени - зернистость СО; умеренной степени - ранимость при контакте, язвенные поражения и слизистый экссудат; тяжелые случаи - спонтанные кровотечения, обширные язвенные полипы и псевдополипы.
6. Перечислите внекишечные проявления данного заболевания.
Артрит (спондилоартрит, коленные, голеностопные' суставы); поражение печени и желчного пузыря, хронический гепатит, склерозирующий холангит, дискинезия желчного пузыря и желчных путей; афтозный стоматит, глоссит, гингивит; поражения глаз (эписклерит, ирит, кератит), кож"и (узловатая эритема, массивные изъязвления, пиодермия), аутоиммунная анемия.
7. Местные осложнения заболевания.
Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) - 3-5%; массивные кровотечения (не менее 300-500 мл/сут); перфорация - 3%; стриктуры - 5-20 %; рак толстой кишки .
8. Назовите известные Вам причины диареи.
Инфекционная диарея, бактериальная диарея, вирусная диарея: ротавирусной этиологии, вызванная другими вирусами, вызванная простейшими.
Особые формы инфекционной диареи (д): д. путешественников, д. у мужчин-гомосексуалистов, д., связанная с приемом антибиотиков, д. у больных СПИДом, синдром избыточного размножения бактерий.
Диарея при синдроме мальабсорбции: д. при постгастрорезекционном синдроме, д. при экзокринной панкреатической недостаточности, д. при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, д. при синдроме короткой кишки, д. при интестинальных ферментопатиях, д. при целиакии, при тропическом спру, при болезни Уиппла, при системном мастоцитозе, при экссудативной энтеропатии, при амилоидозе кишечника, при иммунодефицитных состояниях, д. при селективном дефиците Ig А, д. при лимфомах тонкой кишки, д. при радиационных поражениях кишечника, д. при дивертикулезе кишечника, д. при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, д. при ишемических поражениях кишечника, д. при туберкулезе кишечника и раке толстой кишки, д. при некоторых энддокринных заболеваниях, функциональная диарея (СРК).
9. Консервативное лечение в зависимости от степени тяжести. Назовите терапию Вашего больного. Прогноз.
Дистальный проктит - салофальк в свечах 0,5 х 4 р/сут или преднизолон в свечах 10 мг х 2 р/сут, 8-12 недель, далее доза уменьшается в 2 раза в течение 2-3 мес. Далее -диспансерное набл. и лечение по требованию.
Легкая форма (проктит, ограниченный проктосигмоидит): 1) преднизолон 20 мг в течение 1 месяца, далее постепенная отмена по 5 мг в неделю, 2) микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг или преднизолоном 20 мг дважды в сутки, 7 дней, 3) сульфасалазин 1,0/сут. или метасалазин 1,0/сут в течение многих лет. Среднетяжелая форма (проктосигмоидит преимущественно, реже левосторонний колит). Преднизолон 40 мг, отмена - по 10 мг в неделю. Сульфасалазин внутрь 2,0; метронидазол 1,0 в сутки в течение 20-30 дней. Если нет эффекта 3 мес. -дополнительно азатиоприн 2-4 мг/кг массы на срок развития стабильной ремиссии. Тяжелая форма. То же, но нет сульфасалазина. Преднизолон 30 мг в/в 4 р/сут 5-7 дней, парентеральное питание, гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов. Прогноз - у 10 % - нет повторных атак. Длительное течение - 10 %. У 70-80 % -ремиссии и обострения: у 20 % необходимость в тотальной колэктомии.
10. Показания к хирургическому лечению. Основные группы оперативных вмешательств.
Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, малигнизация), при длительно протекающем язвенном колите при условии дисплазии СО.
Выделяют: 1) паллиативные, (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы; 2) радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпростэктомия; 3) восстановительно-реконструктивные (илеоректальный или илеосигмовидный анастомоз) операции.
Мужчина, 48 лет, во время бега в лесопарковой зоне в составе труппы здоровья почувствовал неприятные ощущения в области сердца, слабость. Через несколько минут внезапно упал, потерял сознание. Со слов окружающих захрипел, появились судороги, непроизвольное мочеиспускание. Попытки оказать помощь эффекта не дали. Врач скорой помощи, прибывший через 20 минут, констатировал смерть. Выяснилось, что накануне вечером умерший принял на банкете около 250 мл водки, утром чувствовал себя удовлетворительно. При суд. - медицинском исследовании обнаружен невыраженный (1:3) атеросклероз левой коронарной артерии, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, в крови следы дериватов этанола: хронический гастрит, хронический бронхит курильщика.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.
2. Какие этиопатогенетические механизмы по современным данным лежат в основе заболевания? Какие факторы его провоцируют?
3. Дайте эпидемиологическую характеристику заболевания.
4. Какие изменения могут быть выявлены при патолого - анатомическом исследовании у умерших от данной патологии?
5. Изберите из нижеперечисленного последовательно проводимые реанимационные мероприятия при возникновении подобных состояний:
1) пункция перикарда;
2) аортокоронарное шунтирование;
3) тромболитическая терапия;
4) удар кулаком в область грудины или в перикардиальную зону;
5) закрытый массаж сердца;
6) холтеровское мониторирование;
7)ИВЛ;
8) электрическая дефибрилляция;
9) электроимпульсная терапия при асистолии;
10) экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии;
11) в/в введение атропина при брадикардии;
12) в/в введение атропина при желудочковой тахикардии;
13) в/в введение лидокаина при желудочковой тахикардии;
14) интубация с продолжением ИВ Л.
6. Какие методы исследования следует применить для выявления групп риска и
какова профилактика данного заболевания?
Ответы к задаче 63.
Диагноз: Осн.: ИБС ВКС (внезапная коронарная смерть).-
Диагноз поставлен на основании следующих критериев:
1) Смерть до б часов от первых клинических проявлений.
2) В присутствии свидетелей.
3) Удовлетворительное самочувствие до развития заболевания.
4) Отсутствие заболеваний ( по данным суд.- медицинского исследования), от которых может наступить внезапная смерть.
2. В основе развития ВКС лежит острая остановка кровообращения, вследствие фатального нарушения ритма ( чаще фибрилляция желудочков ), в результате остро возникшего нарушения коронарного кровообращения и электрической нестабильности миокарда.
Провоцируют ВКС: физическое и эмоциональное перенапряжение, злоупотребление ( накануне ) алкоголем, в т. ч. Абстенентное состояние ( алкогольное, наркотическое); прием наркотических препаратов.
3. ВКС распространена широко. В крупных странах ежеминутно регистрируется 1 случай ВКС. В Смоленске около 100- 150 в год.
4. 1) атеросклеротические поражения коронарных сосудов;
2) постинфарктный кардиосклероз ( в т. ч. хроническая аневризма ЛЖ )
3) ремоделтрованный миокард
4) неравномерность (" мозаичность ") кровоснабжения кардиомиоцитов;
5) трофические нарушения кардтомиоцитов;
6) внутрикоронарный тромбоз без признаков некроза миокарда.
5. 4; 5; 7; 8; 14; 13; 10.
6. Выявление факторов риска ИБС ( функциональные методы исследования в кардиологии: ВЭМ, ЧПЭС, стрессЭхоКГ, холтер - мониторинг). Многофакторная профилактика (АГ; СД; ИБС; ожирение, курение, липидный спектр и т. д. ).
Больной И., 49 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на ноющие и сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, сердцебиение, перебои сердца, чувство нехватки воздуха, приступы инспираторной одышки в ночное время. В течение 10 лет повышается АД. Систематически не лечился, 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После выписки периодически беспокоили "сжимающие боли за грудиной во время физической нагрузки при повышении АД. Не лечился, не наблюдался. 2 дня назад после значительной физической нагрузки появились сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку. Боли полностью не купировались нитроглицерином. Затем присоединилась одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение. Мать пациента страдает артериальной гипертензией.
Повышенного питания. Гиперемия лица. Варикозно расширены вены обеих голеней. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Ps 108 в минуту. ЧСС 126 в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные, акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: Ег 5,8 х 1012/л, НЬ 150 г/л, L 6,2 х 109/л, СОЭ 18 мм/час.
ЭКГ: горизонтальное положение эл. оси сердца; частота желудочковых сокращений 118 в минуту; отсутствие зубца Р, волны f малые, электрическая механическая альтернация желудочков, элевация ST =2мм в Vi -V4, RVe > RVs > RV4. Свертывающая система крови: протромбиновый индекс 100 %, фибрин 32 г/л, этаноловая проба (+) через 2 часа.
1. Ваш предварительный диагноз. Дайте его обоснование.
Диагноз: Осн.: ИБС , (нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Исключить повторный передне-перегородочный ИМ, атеросклеротический ангиогенный и постинфарктный кардиосклероз).
Фон.: АГ (вероятно, эссенциальная) II ст., высокий риск течения. Ожирение. Осл.: Тахисистолическая форма мерцания предсердий, ОЛЖН (альвеолярный отек легких). Диагноз поставлен на основании клинических, ЭКГ, лабораторных данных.
2.Какие методы исследования Вы проведете для верификации диагноза:
a) рентгенография органов грудной клетки;
b) УЗИ органов брюшной полости;
c) холтеровское мониторирование;
d) биохимический анализ крови в динамике;
e) ЭКГ в динамике; Т)ЭхоКГ.
d, e, f, a.
3 .Каков патогенез основного заболевания?
ИБС развивается в результате несоответствия метаболических запросов миокарда возможностям коронарного кровотока вследствие атеросклероза, спазма или (и) тромбоза коронарных сосудов. Нестабильная, стенокардия чаще развивается в результате пристеночного тромбоза коронарндго русла, а ИМ — тромбоза без реканализации до момента развития некроза ишемизированного миокарда. ~
Возможны и другие механизмы формирования ИМ, например, резкое падение коронарного кровотока в результате аритмии, коллапса, симпатико-адреналовой экзальтации, резкого изменения газового состава крови (анемия, ХОБЛ), но в подавляющем большинстве эти механизмы провоцируют имеющуюся нестабильность коронарного кровообращения.
4.Классификация основного заболевания. Классификация ИБС.
5.Какие осложнения основного заболевания развились у больного?
Развился пароксизм мерцания предсердий и острая левожелудочковая недостаточность.
6. Выберите средства лечения пациента:
a) в/в введение лидокаина 120 мл; •
b) в/в введение морфина 0,1 % - 1 мл;
c) в/в лазикс 40 мг;
d) дефибрилляция (кардиоверсия);
e) в/в 0,1 % раствор нитроглицерина 10 мл в 100 мл физ. р-ра ; 1)ЧПЭС;
g) в/в введение 0,1 % раствора анаприлина - 10 мл; h) в/в 0,05 % строфантина - 1 мл + панангин 20 мл на 200 мл физ. р-ра.
b, с, е, d.
7. Каков прогноз при данном заболевании?
Показатели смертности от ИМ (без тромболитической терапии). Классификация Киллипа.
Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК); смертность 2-6 %.
Класс II - прзнаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы), смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких); смертность 30-40 %. Класс IV - КШ; смертность более 50 %. Для данного пациента класс II-III по Киллипу.
В данном случае риск неблагоприятного исхода в госпитальном периоде определяет: •
• повторный ИМ,
• недостаточность кровообращения, ' •
• фоновая АГ, .
• передняя локализация ИМ,
• мерцание предсердий,
• ожирение.
8. Каким лекарственным препаратам следует отдать предпочтение после выписки больного из стационара?
a) верапамилу;
b) нифедипину;
c) нитратам
d) клофелину;
e) кардиоселективным бета-блокаторам;
f) аспирину;
g) ингибиторам АПФ
с, е, f, g.