крупнокадровая флюорограф, Rh в передне-заде и боков проекц; томография (отсеч от задн пов-ти гр кл), кт. На Rh скопии гр кл с-м гольцкнехта – якобсона – больн резко форсировпанно вдыхает, если им опух внутри бронха, то возд не прох, средост смещ в больн стор. Бронхография – дефект наполон, ампунтац бронха у устья отхождения, обтурация бронха, стеноз бронха, культя бронха. Бронхоскопия с биопс.
операт вмеш-во под интубац комбиниров обезболив. Доступы – основ- передн боковой по 4-5 м/р без пересеч реберн хрящей; пред-бок межреб доступс пересеч хрящей, верхн-задн-боков доступ, продольн стернотамия, торокотомия ч/з ложе резецированного ребра. Соблюд принц абластики: обраб сос-ов корня легкого, снач перевяз и пересек вены, накл 3 лигат на кажд сос-д (1 – обвивная в плотную к легочн ткани,2 – обвивн от макс сдвиг к перикарду, 3- прошивная). Сос-ды перешив так, чтобы осталось 2 лигат прошивн и обвивная. Обработка бронха по селиту – однорядн узлов швы, диам иглы+ диам нити, исп-ся ушиватель корня легк. Необх удолять клетчатку средост и бронхопульмонального узла. Если резицир нижн доля, ставятся 1 дренаж, если верхн для – 2(1 над диафр, 2 к куполу плевры). Далее сочет лучев терап (60-70 грей 8-10 нед) с химиотерап (циклофосфан, метотрексат, нитроза метил мочевина).
способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. Анастезия 0,25% новокаин, разрез по ходу м/р около 0,5 см, проник в плевр полость, воод дренаж вверх для удал возд, или виз если удал гной или выпот, дренаж опуск во флакон с антисепт, на периф конец дренажа одев палец от перчаток;
пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди, и пятое-седьмое межреберье по средней подмышечной линии при гидротораксе
У больного В.М., 58 лет, после подъема тяжести внезапно появились тянущие боли внизу живота справа с иррадиацией в правое бедро, тошнота, однократная рвота.
Спустя 2 часа боли не прекратились, и больной обратился за медицинской помощью.
При пальпации живота в правой паховой области, выше паховой связки пальпируется опухолевидное образование продолговатой формы, плотноэластической консистенции, спускающееся в мошонку.
Общее состояние больного удовлетворительное. Расстройств стула и мочеиспускания не отмечает. В общем анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено.
3) Ущемленная паховая грыжа справа;
почечная колика справа: оч интенс, периодич усилив, приступообр боли в поясн обл-ти, иррод в наруж полов орг и пер-внутр пов-ть бедра, учащен мочеисп, полож с-м поколачив, отсут или слаб напряж м-ц брюшн стенки, моча – не изм эр.
Острый аппенд: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.
3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость;
Остр деструктивн холецистит: боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.
Тромбоз мезентериальн сосудов: осложн ссзаболев; пожилой возр, внезапн сильн боль в животе без опред лок-ии, больной беспокойный, меняет положение, при обслед – порок сердцас мерцац аритм, тахикард, быстро развив коллапс, темп сниж, рвота редко, часто жидк стул с кровью, живот вздут, мягкий, единичн перистальтич шумы, при рект исс – кровь в прям кке, высок лейкоцитоз .
Язв б-нь луковицы дпк, осложн пенетрац в поджел железу: утрата ритма эпигастальн обл-ти – постоян боль, нараст интенс болей, не поддающ лечебн меропр-ям, появл боль в спине опоясыв хао-ра, при пенетрации в головку поджел жел разв желтуха, напряж м-ц брюш ст, локальн болезн-ть, Rh – налич глубокой ниши.
Остр панкреонекроз: ферм железы и компоненты кениновой сис-мы поступ в забрюш клетчатку и далее п/кожу, привод к разв гемморагич имбибиции клетчатки вплоть до экхимозов, при пораж хвоста такие изм лок-ны на боков стенки живота слева (с-м грея- тернера), при лок-ии головки -–в области пупка (с-м куллена), при массивном поступл ферм в кровь на любом участке – на лице, язык обложен, сухой, живот вздут, ассиметричен, за счет вздутия только эпигастаральной и параумбиликальн обл-тей (первонач порез жел-ка и поперечн кки), затем развив динамич кишечн непрох-ть и вздутие стан-ся неравномерн, живот мягкий, легкое напряж м-ц в эпигастр обл-ти и болезн-ть по ходу поджел жел (с-м керте), исчезнов пульсац брюшн аорты в эпигастр обл-ти (с-м воскресенского), болезн в лев реберном позвоночн углу (с-м мейо-робсона), ад пониж, в крови гиперэнимэмия=> дистроф изм в разн орг.
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
оак: высок лейкоцитоз, сдвиг влево, повыш гемогл и гматокрита в рез-те обезвож-ия, гиперкалиемия, метаболич ацидоз), ректально: нависан и болезн передн стенки кки из-за скопл в малом тазу больш кол-ва эксудата; Rh: высок стояние диафр, огранич ее подвижн-ти, своб газ в брюшн пол-ти, пневматоз тонк и толст кки.
IV. Какова лечебная тактика? Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?
абсолютн показ к экстрен операц – ваготомия с иссеч перфоративн язвы и пилоропластикой (при лок-ии на передн стенке луковицы дпк, не сопр большим инфильтратом, резкой рубцов деформац выходного отдела жел-ка); ушивание язвы – при распростр перитоните и высок степ операц риска, у молод со свеж язвой без морфол призн хронич проц и язвенного анамнеза .
V. В какие сроки с момента перфорации язвы возможна резекция желудка?
Более 6 часов или нет возм ушить
VI. В случаях отказа больных от операции при перфоративных язвах показано лечение по Тейлору, что оно включает?
Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера – приподнятый головной конец.. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика.
см выше + в норме пов-ть пах канала у муж пропуск кончиек пальца, при ослобл задн стенки свободно заводят кончик пальца за гориз ветвь лонной кости. Для диф DS с водянкой яичка исп-ют диафаноскопию. УЗИ грыжевого выпячивания. Rh исслед пищеварит тракта, моч пуз, для исключ попадания этих орг в грыжевой мешок.
выделение, вскрытие и удаление грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта.
•послойн рассеч тканей до апоневроза и обнаж грыжев мешка, вскрытие, рассеч ущемляющ кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы; опред-ие жизнеспос-ти кки, не жизнеспос кку удаляют, от границы некроза резецируют не < 30-40 см приводящ отрезка кки и 15-20 отводящ; пластика спосб Жерара – на пер стенку – над семян канатикомк пах связ подшив край в/косой и попер м-цы, отдельн швами верхн лоскут апоневроза нар косой, нижн лоскут ап-за фиксир швами на верхн лоскуте ап-за, образ дупликатуру. Способ Спассокукоцкого – к пах св одновр подшив м-цы, в/косую, попереч+ верхн лоскут апон нар косой м-цы. Способ Бассини – укрепл задн стенки – сем канатик отодв, под ним подшив в/кос и попер+ попер фасц пах сязке, в медиальн углу раны подшив край ап-за, влаг прям м-цы жив к надкостн лон кости в обл лонного бугорка, края ап-за нар кос м-цы жив сшив над сем канат край в край.
после введ новокаина в брыжейку и орош кки тепл изотонич р-м Nacl д восст норм розов цвет, отсут странгуляц борозды и субсерозн гематомы, сохран пульсац мелких сос-в брыжейки, перистальтич сокращ к-ки.
Резекция части кишки (20-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 см - отводящего отдела).
Больная А.Н., 68 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились выше указанные жалобы. Длительное время (около 6 месяцев) страдает запорами, сменяющимися диареей. За последние два месяца стала замечать снижение работоспособности и быструю утомляемость, похудела на 15 кг.
Кожные покровы сухие, тургор снижен. Дыхание везикулярное. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен. АД= 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, ассиметричен за счет выбухания в левой половине. При пальпации живот болезнен в левой половине, где пальпируется плотноэластический, болезненный инфильтрат. При аускультации выслушиваются кишечные шумы, усиливающиеся на высоте болевой схватки, положительный «шум плеска». При пальцевом исследовании прямой кишки установлено: тонус сфинктера ослаблен, ампула пустая.
4) Острая кишечная непроходимость;
Лапаротомия ревизия брюшн полости, перед началом которой - новокаинов блокада брыжейки тонк и толст кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование - по петлям к-ка, раздутых газом, кот располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонк к-ка - предположение о локализации непроходимости в толст к-ке. При ревизии определяют жизнеспос-ть к-ки, этиологию непрох-ти.
Правила определения жизнеспособности к-ки: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изтонич р-ре NaCl, в теч 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % р-ра новокаина в брыжейку: •серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая; •сохраняется перистальтика данного участка кишки; •определяется пульсация сосудов брыжейки
Задача оперативн вмешат: восстановление пассажа по к-ку: рассеч спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление оп-ли.
Резекция к-ки при непрох-ти производится по универсальным принципам: 30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и 15-20см ниже места препятствия, т е отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (только при незначительн различиях в диаметре приводящ и отводящ отделов к-ки, при отсутствии декомпенсированной непрох-ти); Если наложение первичного анастомоза невозможно, то приводящ и отводящ отрезки к-ки нужно сформировать на передн брюш стенке в виде стомы.
Этап опер при кишечн непрох-ти - декомпрессия ЖКТ (интубация к-ка) эластическим зондом (толщ 8-9мм). Цели- уменьш интоксик, стимуляция моторики к-ка, предупреждение развития несостоят-ти анастомозов, каркасная ф-я. Ч/з гастростому, цекостому, аппендикостому и др. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженн спаечн проц — на 7-10 сутки). Критерии удаления зонда: -появление стойкой перистальтики к-ка; -уменьш вздутия живота; -отхождение стула, газов; -изменение хар-ра кишечного отделяемого — оно приобретает светло-желт / зеленоват цвет, исчезает каловый запах. Санация и дренир брюшн пол — промывают антисептич р-ми, осушают салфетками.
Вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминок-т.
Консервативно: инфузионная коррекция водно-электролитных расстройств и детоксикация, дренирование желудка (желудочн зонд), очистительные клизмы с многократным приемом каждые 2-3 часа 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл, симптоматическая терапия.
Наиб часто пораж сигмовидн отд обод кки (50%) и слепая (15%). Реже остальные. Как правило рак представлен аденокарциномой.
Больной А.В., 42 лет, поступил с жалобами на внезапно возникшие кинжальные боли в эпигастральной области, распространившиеся по всему животу, повышение температуры тела до фибрильных цифр. Из анамнеза заболевания: заболел остро 7 часов назад. Ранее в течение 3 лет отмечал изжогу, эпизодические боли в эпигастрии натощак, которые стихали после приема соды. За медицинской помощью не обращался.
Общее состояние средней степени тяжести. Положение: вынужденное на боку с подтянутыми к животу ногами. Язык сухой, обложен белым налётом, сосочки языка выражены. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации резко болезнен, имеется напряжение мышц живота - доскообразно, по всем отделам отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии притупления в отлогих местах живота не определяется.
Температура тела = 37,8 0 С., лейкоциты крови = 15,5 109 /л.
Ущемл бедр грыжа справа: Чаще у женщ пожилого возр. Грыжевое выпячив в обл бедр пахов сгиба под пах связкой, кнутри от бедр сосудов, появл при вертик полож тела, натужив, перкуторн звук над ним тимпанич – признак грыжи в кот нах к-ка, содерж газ. Локальн болез-ть в области бедренн канала. При осмотре грыжевое выпяч не исчезает и не изменяет форму при смене полож тела б-го. Грыжевое выпяч вправить невозможно. С-м кашлевого толчка отрицательный.
При ущемлении тонк к-ки появляются признаки высокой кишечн непрох, а при ущемл толст - низкой кишечн непрох ущемленная грыжа часто сопровожд рвотой, не приносящей облегч, вздутием к-ки выше места препятствия, расширением ампулы прям к-ки при завороте сигмовидной ободочной к-ки (с-м Цеге-Мантейфеля).
Правостор пахов лимфаденит: лу м захватит пальцами, оттянуть и установить отсут его связи с бедр каналом.
Ущемл правостор пахов грыжа: нах выше пахов связки, а бедр ниже. По отнош к лонному бугорку – пахов распол выше и кнутри, бедр ниже и кнаружи (с-м купера), у тучн больных для уточн располож грыжев выпячив по отнош к пах связке следует мысленно провести линию, соедин передн врхн ость с лронным бугорком.
Чаще ущемл косые пах грыжи, т к они проходят ч/з пах канал. Типичн признаки ущемления: боль по ходу грыжевого выпяч, невозможность вправить грыжу, напряжение грыжевого выпяч-я, отрицательный с-м кашлевого толчка, явления кишечн непрох. При этом в пах области соответственно проекции наружного пах кольца пальпируют плотное болезненн образ-е.