IV. Какой основной путь оттока лимфы от молочной железы?

1. Главное направление— л/ узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы

2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные л/узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna.

3. Часть в nodi interpectorales, от межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

V. Какие лимфоузлы являются для молочной железы регионарными?

Подмышечные лимфатические узлы являются регионарными (наиболее близкими к молочной железе)

узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра),

VI. Какова лечебная тактика?

Радикальная мастэктомия производится при инвазивных формах рака или распространенной внутрипротоковой карциноме. В этих случаях выполняется удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфоузлами и клетчаткой.

Дополнительно к хирургической операции при раке Педжета назначается дистанционная гамма-терапия (радикальная программа облучения с суммарной общей дозой до 70 Гр) , химиотерапия, гормонотерапия.

VII. Какие группы риска при раке молочной железы существуют?

1. Группа высокого риска - Женщины, ранее в жизни перенесшие рак одной из молочных желез

2. Группа умеренного риска – Женщины старше 50 лет, отягощенный семейный анамнез по CR, Генетические факторы( “семейной формой” рака молочной железы - BRCA1 или BRCA2),  Наличие в анамнезе подтвержденной данными биопсии атипичной гиперплази

3. Незначительно повышенный риск - CRу дальних родсвенников, были доброкач изменения молочной железы, возрастная первородящая, Раннее начало менструаций, Поздняя менопауза, Избыточный вес, Радиоактивное излучение, Другие виды рака в семейном анамнезе, Алкоголь, Заместительная гормональная терапия

4. Группа низкого риска - Наступление беременности до 18л., Раннее начало менопаузы, Хирургическое удаление яичников в возрасте до 37 лет.

Билет № 4

Больной М.Б., 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефикации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3,7,11 часох выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л.

I. Какой диагноз следует считать верным?

2) Острый внутренний геморрой (из представленных)

А так должен быть: Внутренний хронический геморрой. 1 стадия. Осложнившийся кровотечением. Анемия легкой степени тяжести.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

1) Трещина заднего прохода;

это дефект слизистой прямой кишки в конечном, анальном отделе. Она имеет линейную форму, длину обычно не более 1,5 см, в ширину достигает 0,5 см и может быть поверхностной или более глубокой.

Дефект слизистой чаще располагается на задней или передней стенке анального канала и практически никогда не возникает на его боковых поверхностях, что связано с анатомическими особенностями

 боли в области ануса(могут быть тупыми и острыми, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и интенсивные), Кровь из прямой кишки –не обильные, появляются в конце стула в виде следов крови на туалетной бумаге. спазм анального сфинктера

3) Острый парапроктит;

Клиника: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны.

4) Острый комбинированный геморрой;

воспаление происходит и в наружных, и во внутренних каверозных узлах.

5) Рак прямой кишки.

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37).

2. Характерные:

- патологических примесей при акте дефекации: слизи в умеренном или большом количестве, отдельно или в смеси с гноем или кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой, если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной - свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.

Отличие: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;

- боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки

- изменение формы кала - «лентовидный»;

- частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;

- ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;

- запоры

- Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) - при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи - при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

III. Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза, и если да, то какие методы исследования необходимы?

ректоскопия

IV. Что является морфологическим субстратом основного заболевания в данном случае?

кавернозная ткань замыкательного аппаратта прямой кишки

V. Какова лечебная тактика?

 Консервативная терапия в связи с незначительной выраженностью клиники у данного больного нормализация работы кишечника, гемостатическая терапия, холод, викасол, адреналин, аминокопроновая кислота. Виды операций: малоинвазивные- склерозирующая терапия, лигирование узлов.

VI. Какие могут быть осложнения основного заболевания в данном случае?

кровотечение

тромбоз геморроидального узла

развития параректального свища и гнойного парапроктита.

ущемление узла.

VII. Сколько стадий основного заболевания выделяют?

Четыре

Билет № 5

У больного 58 лет 3 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стих­ли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тя­желое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отде­лах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 38,2°С. Лейкоцитов в крови—22х10⁹/л.

I. Укажите наиболее вероятную причину перитонита:

5) Острый аппендицит.

II. Укажите ста­дию перитонита.

II стадия - токсическая

Развивается через 24-72 часа от начала заболевания. При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо Развивается нарушение сознания. мучительная рвота, не приносящая облегчение. Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый.

III. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать опе­рации?

Предоперационная подготовка (2-4 ч): общие гигиенические мероприятия, опорожнение желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом,  катетеризация 2-х вен. А так же:

– устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.

- медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому имеются показания. Метаболический ацидоз (при уровне стандартного гидрокарбоната плазмы ниже 15 ммоль/л и BE ниже 7 ммоль/л) устраняют внутривенным введением 5 % раствора гидрокарбоната натрия (5—7 мл/кг массы тела) и 10 % раствора хлорвда кальция (5 мл 10 % хлорида кальция на 50 мл 5 % гидрокарбоната натрия). При метаболическом алкалозе вводят диакарб с хлоридом калия.

- раннее (кооперационного) начало адекватной антибактериальной терапии. Антибиотики при перитоните начинают вводить еще до хирургического вмешательства и продолжают их введение в послеоперационном периоде. Для достижения быстрого и максимального эффекта антибиотики вводят внутривенно. (цефалоспорины 3-го поколения – цефоперазону – 1 г в/в через 12 ч; цефтазидим – 1-2 г в/в через 8-12 ч; или полусинтетические пенициллины, резистентные к пенициллиназе – Уназину (ампициллину+сульбактаму) – 3 г в/в через 6 ч или фторхинолоны – Таванику (левофлоксацину) – 0,5 г через 12 ч в сочетании с производными нитроимидазола – Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч.

При тяжелых формах - карбапенемов – Тиенама, Меронема или фторхинолонов –Авелокса или цефалоспоринов 4-го поколения – Максипима (цефепима) и др.

IV. В чем состоит особенность оперативного вмешательства?

Этапы: срединная лапаротомия, ривизия, устранение источника, санация, дренирование тонкой кишки и/или брюшной полости

V. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

- Сепсис

-ОПН

- Гангрена кишечника

- Септический шок

-Кровотечение

- Нарушение свертывающей системы( ДВС)

-Смерть больного

Билет № 6

У больного В.Ж., 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явле­ния прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м.

Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой сто­пы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне пахо­вой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы — не определяется.

I. Наиболее вероятен диагноз:

5) Облитерирующий атеросклероз сосудов правой нижней конечности.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

1) Лимфедема ;

патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области (чаще всего – нижних конечностей). Отек при лимфедеме развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам.

жалобы на боли, слабость, ощущение распирания, тяжесть в пораженной конечности, ограничение подвижности суставов. Кожные покровы в пораженной области бледные, рисунок сети подкожных вен не определяется, кожная складка утолщена.

2) Посттромбофлебитическая болезнь;

– отек. Локализация отека зависит от уровня тромбоза. Выраженность отека бывает разной – от едва заметного до тяжелого, когда пораженная конечность может быть в 2-3 раза толще здоровой. Отек больше выражен к вечеру, после ночного отдыха практически исчезает.

– боль, обычно ощущается в виде чувства тяжести, распирания в голени, усиливается к вечеру или после длительного пребывания на ногах. При тяжелом и длительном течении заболевания, особенно при наличии трофических язв, боль может быть довольно сильной и резистентной к обезболивающим средствам.

– расширение подкожной венозной сети – проявляет себя как при варикозной болезни расширением подкожных и ретикулярных вен.

3) Варикозное расширение вен правой нижней конечности;

расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

4) Болезнь Педжета-Шретера;

острый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с распространением его на подмышечную вену и вены плеча и нарушением венозного оттока в верхней конечности

острое начало и быстрое развитие заболевания, после физ нагрузки накануне. Появляется отек, сопровождающийся выраженным цианозом кожных покровов и ощущением тяжести, распирания, вплоть до болевых ощущений. Несоответствие между резко выраженными местными проявлениями и общим состоянием больного, которое практически не страдает. Подкожные вены верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны напряжены и расширены, определяется плотный, умеренно болезненный пояс по ходу подкрыльцовой и иногда плечевой вены, отмечается болезненность при пальпации в проекции этих вен

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования вы ожидаете получить в данном случае?

-ОАК, б/х, коагулограмма

- ультразвукового дуплексного сканирования артерий (УЗДС)

- Артериография сосудов ног

- Магнитно-резонансная ангиография.

IV. Каков патогенез данного заболевания?

В настоящее время различают четыре ос­новных механизма, способных вызвать типичные для атероскле­роза поражения сосудов: дислипидемию, нарушение состояния сосудистой стенки, изменение функционирования клеточного рецепторного аппарата, генетический (наследственный) фактор (формы семейных гиперхолестеринемий)

V. Каков комплекс консервативного лечения, необходимый данному больному?

- исключение действия сосудистых факторов риска (курение, алкоголь, чрезмерное охлаждение, нервный стресс, гиподинамия, сахарный диабет);

- полноценная диета

- купирование боли (анальгетики, внутриартериальные средства, блокады 1 % растворов новокаина, паравертебральные блокады на уровне Л2 — Л3, эпигастральные блокады);

-ликвидацию сосудистого спазма (спазмолитики — но-шпа, галидор, ксантинола никотинат; гангиоблокаторы — гексоний, дикаин);

- антикоагулянты

-статины

-Улучшение реологии и питания (трентал, никотиновая к-та)

- активацию обменных процессов в тканях (витамины, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов — продектин, пармидин);

-восстановление оксидант-антиоксидантного равновесия — защита клеточных мембран (антиоксиданты — витамины А, Е, С, пробукол);

- дозированную ходьбу и лечебную физкультуру, массаж, внутривенная лазерная терапия, надкожная лазерная терапия на крупные артериальные стволы, магнитная терапия, КВЧ пунктура, иглотерапия,

VI. Что является основным механизмом, обеспечивающим движение крови по сосудам?

Основной фактор, обеспечивающий движение крови по сосудам: работа сердца как насоса.

Вспомогательные факторы:

-замкнутость сердечно-сосудистой системы;

-разность давления в аорте и полых венах;

-эластичность сосудистой стенки (превращение пульсирующего выброса крогви из сердца в непрерывный кровоток);

-клапанный аппарат сердца и сосудов, обеспечивающий однонаправленное движение крови;

-наличие внутригрудного давления - "присасывающее" действие, обеспечивающее венозный возврат крови к сердцу.

-Работа мышц - проталкивание крови и рефлекторное увеличение активности сердца и сосудов в результате активации симпатической нервной системы.

-Активность дыхательной системы: чем чаще и глубже дыхание, тем больше выражено присасывающее действие грудной клетки.

VII. Какое оперативное лечение показано больному?

Эндоваскулярное лечение – стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика

Если закупоренные участки артерии на ногах слишком длинные для применения эндоваскулярных методов, чтобы восстановить кровообращение в ногах применяется один из следующих видов хирургического вмешательства:

-Протезирование участка артерии искусственным сосудом (аллопротезом);

-Шунтирование – восстановление кровотока путем перенаправления движения крови через искусственный сосуд (шунт). В качестве шунта может быть использован сегмент подкожной вены самого больного;

-Тромбэндартерэктомия — удаление из пораженной артерии атеросклеротической бляшки.