I. Наиболее вероятный диагноз:

4) Рак желудка;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

рак желудка - С-мы: - Необъяснимое похудание и отсут аппетита. - Боль в области желудка. - Неприятные ощущ (дискомфорт) в животе, часто выше пупка. - Чувство переполнения желудка после принятия малого кол-ва пищи. - Изжога, наруш-е пищевар-я / симптомы, напоминающие язву. - Тошнота. - Рвота с кровью или без нее. - Увеличение размеров живота

- Нарастающая бледность кожи.

остр холецистит: женск пол, возр > 40, боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.

Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.

Острый апп-т: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.

Язвенная болезнь дпк обострение: боль, связ с приемом пищи, периодичность в теч суток, сезонность. Боли ранние, поздние и голодные. Боли м иррод в прекардиальн обл, лев лопатку и грудн отд поз-ка, поясн обл. боли тупые, режущие, жгучие, рвота на высоте болей вызыв облегч, отрыжка кислая, при Rh: ниша, иммется конвергенция складок со язвы, рубцовая деформ луковицы дпк. ФГДС

3. иссл: оак (сниж гемогл, эр, повыш соэ), ахлоргидрия, р-ия григерсена (на скрыт кровь) полож; узи орг бр пол; гастроскоп с биопс; Rh (дефект наполн, ниша в дефекте наполн, деформ контуров, сужен просвета орг, регидность стенки, остут перист-ки, разруш рельефа со, с-м обрыва складок).

III. Какое исследование с достоверностью укажет на причину появления жалоб?

лапароск

IV. Как назвать группу появившихся симптомов? Поеречислите все симптомы по Савицкому а.И. При данном заболевании.

Первыми симптомами рака желудка являются так называемые "малые признаки", описанные Савицким А.И:

1. Немотивированные диспептические явления

2. Неопределенный дискомфорт в желудке

3. Прогрессирование анемии

4. Похудание

5. Нарастание физической слабости

6. Депрессия

7. Снижение работоспособности

8. Нарушение сна

9. Тупые боли в области эпигастрия

V. Какова лечебная тактика? Какие операции выполняются при данном заболевании?

обсолютн показ к операц – рак, операц быв паллиат и радикальн (резекц жел в пределах здор тканей одномом с больш и мал сальн и регион лу, при пророст в соседн орг – вместе с органом. При инфильтрат язвенн форме линия резекц д отстоять от лин опух не менее чем 8-10 см и на 2-3 см ниже привратника, пищевод удал не менее 5-6см . при огранич экзофитн раке – не менее 6-8 см , пищевод не менее 3 см. прим-ся: дистальн субтотальн резекц жел (чрезбрюшинная), гастрэктомия (чрезбрюшин и чрезплевральн), проксимальн субтотальн резекц жел. Химиотерапия.Луч терап

VI. Назовите три основных метастаза по авторам и локализации при данном заболевании. Перечислите заболевания, которые считаются предвестники данного в задаче заболевания.

1 - "вирховские метастазы" - в надключичные л/у (чаще в левые); 2- "крукенбергский рак яичников" - в оба яичника; 3- "шницлеровские метастазы" - в л/у параректальной клетчатки. Метастазир-е рака желудка - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактн) путем.

Предрак заб: хр язва желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, хр гастрит со сниженной кислотн желудка.

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

перитонит. После гастрэктомии - несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечн анастомозов. П/о парез к-ка.

Билет № 45

Больной С.Ю., 51 года, в течение многих лет страдает запорами, сменяющимися диареей. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после акта дефекации, а затем через 20-30 минут длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки – на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

I. Ваш предварительный диагноз:

4) Трещина анального канала;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Рак прямой кки (анального канала): разв на фоне предраов заболев (полипы, няк, б-нь крона, хронич паропрактит), развив постеп, боль не явл ранним призн, боль постоянная, лок-ся внизу живота, в обл задн прохода, кровь темного цвета, снач выходит небольш кол-во крови, а затем кал с примесью крови. При восп-ии боль усилив, м возн свищи, ч/з кот выдел кал, кровь, слизь, гной. При пророст опухоли – недерж газов, кала. За счет сужения узкого отд прям кки развив кишечн непрох-ть.

НЯК: острое начало с частой диареей с кровью, слизью, гноем. Интоксикационный с/м, внекишечные проявления – артрит, дерматит, васкулит и др. Отсутствие возбудителей инф. колита. Эндоскопически – поражение проктосигмоидного отдела толстой кишки, эрозивно-язвенного характера с выраженной контактной кровоточивостью и псевдополипозом;

б-нь Крона: дебют с диареи и болей в праой подвздошной области, в последующейм – диарея с кровью, слизью, гноем. Эндоскопически – сегментарность поражения кишечника, поражение тонкой кишки и желудка, стриктуры, свищи, вид «булыжной мостовой». Гистологически – подслизистые гранулемы.

III. Какое исследование с достоверностью укажет на причину появления жалоб?

Пер ректум и ректоскопия

IV. Что является основной причиной развития данной клинической картины?

запорами, предрасполог колиты, энтероколиты, практиты и гемморой

V. Какова лечебная тактика? Какой комплекс консервативного лечения необходим данному больному?

консерват леч – слабит (Дюфалак), болев синдр - НПВП: кеторолак, кетопрофен; комбинирован спазмоанальгетики (баралгин, спазмалгон); Для улучш регенер трещины – свечи, мази (Постеризан-Форте, постеризан). Свечи - Гепатромбин Г -противовоспалит (гепарин и преднизолон) и обезболив компоненты. После стула перед введ свечи - теплая 36-38 ° сидячую ванну, клизмы перед дефекац; тепловые и физиотерапевтич процед; спиртоновокаин блок (под основ трещины, насильств расшир сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологич спазм). Хирургич – при безуспешности консерв м-в – иссеч трещины с послед гистологич исслед.

Диета: свекла, чернослив, инжир, курага, растительн масло, сметана, кефир, др кисломолоч продукты. Исключ – алкоголь, остр, солён.

VI. Какие осложнения данного заболевания существуют?

Анальные трещины могут инфицироваться и осложняться восходящим (продвигающимся вверх по кишечнику) воспалением слизистой оболочки терминальных отделов кишечника (сфинктера, прямой и сигмовидной кишки). При проникновении инфекции в глубокие слои может развиваться парапроктит (воспаление жировой клетчатки вокруг прямой кишки).

Анальная трещина может осложниться выраженным обильным кровотечением, при регулярных небольших кровопотерях развивается железодефицитная анемия.

У мужчин - простатит.

VII. При оперативном лечении выше описываемого заболевания обязательно воздействие на волокна сфинктера. Как это делают?

субфиссуральная блокада анального сфинктера лидокаином и спиртом. После блокады выполняется пальцевое исслед прям к-ки и аноскопия

Билет № 46

Больная В.И., 54 лет, доставлена в стационар с жалобами на постоянные, интенсивные боли в правом подреберье иррадиирущие в правую лопатку, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчения.

Из анамнеза выявлено, что она больна в течение 3 дней, когда появились боли в правом подреберье. Лечилась в амбулаторных условиях, без видимого эффекта. Около месяца назад отмечала похожий болевой приступ с желтушностью кожных покровов.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и в правой боковой области. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи и Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Le крови = 15,7 х 10⁹/л., температура тела = 37,5⁰ С.

I. Ваш предварительный диагноз:

2) ЖКБ. Острый деструктивный холецистит. Местный перитонит;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Язв б-нь дпк, осложн перфорац в свобод брюш пол - молод возр, язвенный анамн, внезапн кинжальн боли, отсут рвоты, доскообр живот, исчезнов печеночн тупости при перкусси живота, налич серповидн полоски воздуха под куполом диафр на Rh.

Почечная колика справа: оч интенс, периодич усилив, приступообр боли в поясн обл-ти, иррод в наруж полов орг и пер-внутр пов-ть бедра, учащен мочеисп, полож с-м поколачив, отсут или слаб напряж м-ц брюшн стенки, моча – не изм эр.

Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш

жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.

Хр Парапроктит – воспол парарект клетч-ки, остр дергающ боли, усил при движ, натужив, дефекации, набл дизурия, темп до 39, ознобы, гиперемия, отечность, выбухание кожи около ануса, деформ нальн канала, пальп этой зоны

резко болезн, опред-ся флюктуация, пальцев иссл усилив боли.

Трещина анального канала: у б-х страдающ запорами, предрасполог колиты, энтероколиты, практиты и гемморой. Резкая боль при дефек, режущего, жгучего, колющего хар-ра, длятся от неск мин до неск часов после дефекации. Боль м иррад в промежность, в прям кку, хар-н длит спазм сфинктра, м б выделение небольш кол-ва крови , при осмотре хорошо видна трещина. Хронич анальн трещина – хар-ся болью после акта дефек, а не во время него.

ЖКБ. Остр деструктивн холецистит. Местный перитонит: боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, повыш СОЭ.

Остеохондроз грудн отд позв – рефлекторн с-мы в форме торакоалгий с мышечно тонич, вегетат висцеральн и неродистрофич проявл (лопаточно- реберн с-м, с-м передн груд м-цы); корешков с-м ( межреберная невралгии или невропатии); спиналь с-мы – механич компрессия спин мозга, наруш спинальн кровообр или др экставертебральн факторами.