Обслед: Анализ кала на копрологию, дизгруппу, ректоманоскопия, КФС с биопсией, ирригография, кровь на общ. белок, фракции, К+, Na+, сыв. железо.
Стол № 4. Сульфасалазин 4-6 гр/сут, преднизолон 30-40 мг/сут., микроклизмы с гидрокортизоном 2 р/сут., имодиум по схеме, гемодез, глюкоза, солевые растворы по показаниями Эр-масса, СЗП, витамины, бакпрепараты – Линекс, ферменты – панцитрат, нитрофуранг – фуродонин 0,1 т. х 3 р/день, антидепрессанты – амитриптилин 25 мг Ѕ т. на ночь и утром. Микроклизмы с гидрокортизоном 125мг 7 днейТаб. Лоперамид 2мг первый прием 2 таб далее по 1 2-3 р/день
Р-р рингера 500мл вв кап
Викасол 15 мг по1 т 2 р/день
Аскорбинка 5%-6мл + глюкоза 5% 500 вв кап
Тиамина хлорид 5%-1мл вм 1р/день
Пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл вм 1р/день
Капсулы «линекс» № 50 по 2 капс 3 р\д после еды
Мезим-форте №100 по 2 таб 3 р/день после еды
V. Какие ещё могут быть осложнения основного заболевания в данном случае?
перфорац толст кки, токсич делятац толст кки, кишечн кт, стриктура толст кки, восполит полипы, рак толст кки
V. Какие заболевания являются предраковыми при опухолевых поражениях толстого кишечника?
диффузный полипоз, НЯК, б-нь Крона
VI. Какова лечебная тактика с геморроидальными узлами?
Консерват Профил обостр – диета с исключ остр блюд, алкоголя, послабляющ ср-ва, противовосполит, сидяч теплые ванночки с рром марганцовки;
VII. Если больному выполнена операция, то какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
Больная В.А., 65 лет, поступила с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе, которое заметила полгода назад. К врачу не обращалась. Больная отмечает, что образование быстро увеличивается в размерах. Отмечает слабость, утомляемость, небольшую потерю в весе.
При осмотре бледна, удовлетворительного питания. В области нижне-наружного квадранта железы определяется бугристое, плотное опухолевидное образование 8х10 см с нечеткими границами. Кожа над ними в виде лимонной корочки. Образование спаяно с окружающими тканями. Сосок втянут. Выделений нет. В левой подмышечной впадине пакет плотных лимфатических узлов.
1) Рак молочной железы с наличием метастазов;
ст 3б-3в (IIIб стад – оп-ль любого размера с множествен подмышечн метастазами / подключич / парастернальн, а также с одиночными надключичн метастазами).
рак молочн жел - втяжение соска, отклонение его в сторону опухоли, сужение ареолы. При больших опухолях диагностика облегчается: с-мы умбиликации (втяжение кожи), "площадки", симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), отрицательный с-м Кенига (при прикладывании ладонью плaшмя молочной железы опухоль не исчезает), иногда с-м Краузе - утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми кл-ми лимфатического сплетения подареолярной зоны. С-м Пайра: железу захват-ют 2 пальцами справа и слева, при этом образуется поперечная складчатость. Над опухолевым узлом м б пастозность кожи на ограниченном участке, с-м "апельсиновой корки", кот возник вследств эмболии опухолевыми кл-ми глубинных кожн лимфатич сос-в / за счет вторичн лимфостаза.
диффузная мастопатия – боль в молочн жел в серед менстр цикла и перед менстр, сопр уплотн мол желез, выдел из сосков, при паль мол жел уплотн дольчат хара с неровн пов-тью, тяжистость тканей, болез-ть, после менстр боль незначит, вся молочн жел равномерно уплотн тяжиста, на мамогр: тень на фоне кот опред тяжи, иногда отлож солей кальция, затемн черед участками просветл, обусл налич кист. При разв рака тени стан более интенсивн, а тени тяжей усил и стан беспорядочн.
Внутрипротоковая папилима – выдел из сосков желтов зелен, бурые кровянист, иногда небольш боли в груди, на дуктографии – дефекты наполн в протоках, имеющ четкие контуры, округл очертания.
Узловая мастопатия – одиночн или множеств очаги мало болезн, не связ с кожей и соском, подвижны, в полож лежа не пальпир-ся (с-м кенига отриц), лу не увелич, на протяж менстр цикла очаги уплотн не изм.
Остр гнойный мастит – остр начало с боли и нагруб молочн жел, повыш темп, отек, гиперемия кожи, болезн увелич подмыш лу, кровь – лейк-з, соэ.
при проф осм – крупнокадров флюорограф, маммограф, дуктография. Маммогр – тени ракового узла чаще одиночн, им неправ форму и не ровн контуры, тяжистость направл к соску, втяжение кожи над узлом, мб микрокальцинаты. При диффузн формах рака – скопл микрокальцинатов на огранич уч-ке, диффузн утолщ кожи, перестройка стр-ры молочн жел. Дуктограмма – дефект наполн, млечн протоки, его сужение или обтурация. Термография – повыш темп в коже над лу при мет, над раков узлом темп на 1,5-2 град выше.
доброкач или злокач процессы
комплексное леч – луч тер (суммарн доза 25 грей, надключ и парастенальн обл облуч только после операц – 45 грей), радикальн мастэктомия, химиотерапия (полихимиотерапия 3-4 преп – винкристин, метотрексат, 5 ффтор урацил, циклофосфамид), гормонотерапия (подавл эстраген акт-ти, при быстр прогрессир – двустор овариэктомия).
легкие, печень, кости, гол мозг.
наследств, нар-е менстр цикла, аборты, отсутствие лактации, нар-е деят-ти щит ж-зы, повышенный ур-нь эстрогенов
Больной К.С. , 42 года, поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, облегчаемое рвотой накануне съеденной пищей, значительно похудел. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки более 15 лет. Несколько раз получал консервативную терапию по назначению участкового терапевта.
Общее состояние средней степени тяжести, Пульс = 110 уд. в мин., АД = 130/80 мм рт ст, кожные покровы обычной окраски, тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, там же имеется шум плеска.
4) Стеноз привратника;
DS: язв б-нь дпк, пилородуоденальный стеноз, стад субкомпенсации
III. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя? Какое из осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается более выраженным болевым синдромом с иррадиацией болей в поясницу?
пенетрация в поджелуд железу: утрата ритма эпигастальн обл-ти – постоян боль, нараст интенс болей, не поддающ лечебн меропр-ям, появл боль в спине опоясыв хао-ра, при пенетрации в головку поджел жел разв желтуха, напряж м-ц брюш ст, локальн болезн-ть, Rh – налич глубокой ниши.
Перфорация в свободн брюшн полость: боль, чрезвыч резкая, пост, кинжальная, возн в эпигастр обл или в прав подреб, распр на прав полов живота и быстро захват весь животрвота м предшеств перфорации, живот втянут из-за резкого напряж мц брюшн стенки (доскообр живот), пльпац живота резко болезн, с-м Щ-Б положит, свободн газ в брюшн пол-ти. Положит с-м спижарного – вместо притупления над печенью тимпонич звук, при перкус свободн жид-ть в брюшн пол-ти, перист-ка ослабл, ректально – болез-ть тазовой брюшины, в случ затекания жид-ки в мал таз
Малигнизация: изм теч ябжел : исчезн периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии, изм хар-ра боли – менее резкие, но пост-ые, не зависящ от приема пищи, ухудш апп-та, прогрессир похуд, слабость, уменьш болезн-ти при пальп, гипохромн анемия, сниж кислотности желуд сока, пост налич в кале скрыт крови, на Rh – большая ниша > 2см, глубокая с широк инфильтрац во круг (с-м погруж ниши), неправ рельеф со вокруг ниши, ослабл сокращ мышечн стенки), необх гастроскопия с биопсией
Стеноз привратника: 3 стад Компенс -общее сост не нарушено, п/еды возникает чувство тяж в эпигастрии; -повторяющаяся отрыжка кислым и изжога, обусловленные гастроэзофагеальн рефлюксом; -при Rh исслед: высоко начинающаяся усиленная, сегментирующая перистальтика желудка, но замедления опорожнения еще нет.
Cубкомпенс: -интенсивные боли и чувство распирания в эпигастрии, даже после приема небольшого кол-ва пищи; -активная рвота, приносящая облегч; рвотные массы содержат пищу, съеденную накануне; -отрыжка тухлым; -прогрессирующее похудание ; -при объективн обслед в проекции желудка заметны перистальтическ волны, направляющиеся слева направо; пальпаторно определяются шум и плеск; выявляется расширение желудка (ниже пупка); -рентгеноскопически: расширение желудка со значительным количеством содержимого натощак, изменения перистальтики — вначале оживленная, а затем ослабевающая и осн признак — нарушение эвакуаторной функции желудка (контрастное вещество остается в нем 6 и более часов). -Субкомпенc стад м протекать от неск мес до 1,5—2 лет.
Декомпенс: -част рвота, не принос облегч; -ощущ тяж и переполненн в желудке сопровожд болевым синдр; -постоян отрыжка тухлым; -полное отсут аппет, мучит жажда; -снижение тургора и эластичн кожи, заостривш черты лица; -периодическ мышечн подергивания; -с-мы азотемии (слабость, гол боль, жажда, олигурия); -при обслед: видны контуры желудка сквозь истончившуюся стенку живота; полное исчезновение перистальтическ волны и постоянно определяющийся шум плеска даже при легк толчкообразном постукив по передн брюш стенке; -при рентгеноскопии: резкое расширение желудка и большое количество желудочного содержимого.
По задаче – субкомпенс – чув-во тяжести в эпигастр, отрыжка с запахом тухлых яиц, облегчение рвоты на кануне съеденной пищей, похудание, шум плеска в жел, на Rh: желуд расшир на тощак, содержит жидкость, перист-ка ослабл, пилородуоденальн канал сужен, выраж замедл эвакуации контраста (ч/з 6-12 часов в жел им остатки контраста)
Кровотечение: слабость, головокруж, сердцебиен, обморок, кровав рвота (кровь алого цвета, сгустки вишневого цвета), затем мелена., длит язвеннй анампез, перед кт усил боли в эпигастр, с мом начала – уменьш или исчезн боли, тахикард, сниж ад, шоков инд> 0,5.
IV. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
Rh с барием: см выше; кровь – гипокалиемия ниже 3,5 ммоль/л, экг – удл QT, уменьш ампл Т, появл зубца U.
V. Что имеет ведущее значение в развитии заболевания в данном случае ? Поясните три стадии данного осложнения язвенной болезни.
сужение просвета происх в рез-те периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы. Прогрессир уменьш просвета сужен уч-ка затрудн эвакуац из жел. Снач опрожн жнл от содерж-го осущ-ся за счет усил сокращ гипертоф м-ц жел-ка и в дальнейш сократ спос ослабев, наступ гастрэктазия.
VI. Какова лечебная тактика в данном случае, и какие операции применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?
предоперац подготовка: коррекц гиповолемич наруш – физ рр, альбумин, протеин; коррекц кос и водно-электролитного баланса – изотонич рр глю по 500 мл кажд 6-8 часов; парентеральн питание; противоязв леч, систематич декомпрессия жел (аспирац желуд содерж ч/ззонд 2-3 раза в день. Операция – ваготомия с дренирующ желудок операциями
VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?
Больную С.Ю., 38 лет, в последние 5 месяцев беспокоят плаксивость, раздражительность, утомляемость, общая слабость, сердцебиение, нарушение психического состояния, прогрессирующее снижение тела. За медицинской помощью ранее не обращалась.
При пальпации щитовидная железа увеличена до III ст., безболезненна. Пульс = 115 – 120 уд. в мин., ритмичный, АД=150/80 мм. рт. ст. Имеют место экзофтальм и глазные симптомы. При УЗИ щитовидной железы – ткань неоднородна, диффузно уплотнена, узлов не обнаружено.
2) Диффузный токсический зоб; тяжелой степени тяжести
эндемическ зоб – чув-во неловкости в обл шеи при движ, сухой кашель, охриплость голоса, затрудн дыхания (в=> трахеомаляции – истонч стенки трахеи из-за постоян давления зоба с наруш нервн регуляц трахеи, гортани при смещ их в стор), тяжесть в гол при наклонах тела; при осм – расш вен шеи, голов медузы в обл верхн части грудн стенки, наруш дых обусл разв зобного сердца , с-м горнера (птоз, миоз, энофтальм), изм потоод-ия на стороне сдавления симпатич ствола. Rh: задержка бария на уровне зоба, смещ пищ-да кпереди и латерально.
Диффузный токсич зоб - повыш психич воз-ть, разд-ть, чув-во давл в обл шеи, ощущ пост сердцебиен, пост диффуз потл-ть, пост ч-во жара, прогрессир похудание, общ мыш слабость, появл выпячив глаз, , глазные симпт: с-м Грефе – смотрит вниз, обнаж склера му верх веком и краем радужки; с-м Кохера – то же, только при взгляде вверх; с-м Дальримпля – то же, только в бок; тремор век; с-м Штельбага – редкое мигание., с-м мебиуса – слабость конвергенции, потеря способности фиксир взгляд на близком расстоянии. Чаще 20 – 40 лет.
Гормональн исслед (повышение ур-ня тироксина и трийодтиронина, снижение ур-ня тиреотропного гормона в крови). Снижение концентрации холестерина в крови, повышение содержания связанного с белком йода. Исслед ф-и щит ж-зы с пом радиоактивного йода ( усиление поглощения 131J ).
Тиреотоксич криз: резкое возб-ие, выраж экзофтальм, профузн потливость, высок темп, тошнота, неукрат рвота, понос, пульс частый, аритмичн, слаб наполн, тахикард, мерцац аритм. – провоцир опер, грубая пальп, недостат леч тиреотоксикоза.
Тяжелая степень – щитовидная железа диффузно увеличена, потеря веса до 20 кг, пульс 120 в мин, резкая мышечная слабость
Острый тиреоидит: нач с повыш темп, гол боли, сильн боли в щитов жел, боли иррод в затыл обл и руку, на пов-ти шеи припухл смещаемая при глотании. Тяжел ослод\жн – гнойн меиастенит.
Зоб Хашимото: аутоиммунный тиреоидит (восп-е щит ж-зы), (АИТ) - заб, при кот иммунитет производит а/т, кот повреж кл-ки щит ж-зы. Начин обычно в детстве. Чаще у жен. Леч - Л-тироксин, противовоспалит ср-ва, сердечн преп-ты, преднизолон, при неэфф консерватив леч опер. С-мы - повышенн возбудимость, неврозоподибн и истерические состояния, наруш сна; вегетативн нарушения - потливость, лих-ка, субфебрильн Т, астено-невротичний синдром. Иногда чувство кома в горле во время глот. Часто наруш-я менстр цикла, боль в молочных железах.
Зоб Риделя: - хр-й фиброзный тиреоидит – осн с-м -увеличенная щит ж-за высокой плотности, в рез-те разраст-я соединит ткани в щит ж-зе. Начало заб незаметн, постепен. Когда зоб достиг больш размеров и капсула щит ж-зы прораст в соседн ткани, зоб стан-ся неподвижн. М б сдавление трахеи и пищевода. Гипотиреоза нет, т к поражается не вся железистая ткань щит ж-зы и функционирующая часть ее вырабат достаточное кол-во тиреоидных гормонов. Редкое заб.
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?
спец методы иссл – осн обмен повыш, м превыш 60%, поглощ йода щитов жел увелич, в крови повыш т3,т4, ттг. Сцинтиграфия – показ распред и накопл изотопа и дает возм провести диф диагн му диф зобом и тиреотоксич аденомой, при кот выявл горячий узел.