IV. Какова лечебная тактика в данном случае?

средняя и тяжелая степени тяжести – показание к хир лечению.до операции – мерказолил 40-60 мг/сут, нейроплегические и седативные средства(седуксен), резерпин 0,1 – 0,25 мг 3-4 р/д.

V. У больной после консервативного лечения в эндокринологическом отделении через 8 месяцев вновь появились признаки заболевания. Какая основная операция выполняется при данном заболевании?

операция – двустороняя субтотальная субфасциальная резекция щитовидной ж-зы

VI. Лица какого пола более подвержены данному заболеванию?

Чаще у жен (в 8 раз), чаще от 20 – 40л

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде? И если появились судороги в послеоперационном периоде, то какие изменения крови имеются у больной?

при повреждении обоих возвратных нервов – острая асфиксия(необходима интубация или трахеостомия). Наиб опасно развитие тиреотоксического криза – быстрое повышение темп до 40, нарастающая тахикардияю ад сначала повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-психические расстройства. В развитии криза главную роль играет недостат-ть коры надпочечников, обусловленная операционным стрессом. Гипотиреоз

Билет № 42

Больной А.М., 32 года, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, головокружение, однократную рвоту содержимым черного цвета, двукратный стул черного цвета. Считает себя больным сутки, когда появились выше описанные жалобы.

Из анамнеза выявлено, что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет, периодически весной и осенью были обострения.

Общее состояние средней степени тяжести. АД= 100/70 мм рт. ст., Пульс=92 уд в мин. Кожные покровы бледные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не расширена, содержит кал жидкой консистенции черного цвета. Общий анализ крови: эритроциты – 2,2 х 10¹²/л., гемоглобин – 78 г/л, гематокрит – 26%, лейкоциты – 8,2 х 10⁹/л.

I. Наиболее вероятный диагноз:

3) Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Язв болезнь осложн кт - язвенн анамн, слабость, головокруж, сердцебиен, обморок, кровав рвота (кровь алого цвета, сгустки вишневого цвета), затем мелена., длит язвеннй анампез, перед кт усил боли в эпигастр, с мом начала – уменьш или исчезн боли, тахикард, сниж ад, шоков инд> 0,5.

гемморой: расш ковернозн вен прям кки. Неприятн ощущ в обл-ти заднего прохода (налич инородного тела, шишек в области ануса), кт после акта дефикации, кровь алого цвета, стала выдел-ся струйкой, при геммороид кт кровь не смеш с калом, покрыв его сверху, боль не хар-на, зуд возн в => мацерации кожи.

Трещина анального канала: чаще у женщ, у больных страдающ запорами, предрасполог колиты, энтероколиты, практиты и гемморой, в мом дефекации боль, режущего, жгучего, колющего хар-ра, длятся от неск мин до неск часов после дефекации. Боль м иррад в промежность, в прям кку, хар-н длит спазм сфинктра, кт незначит, при осмотре хорошо видна трещина.

с-м МЕЛОРИ-ВЕЙСА: острое состояние после сильного кашля, рвоты, поднятия тяжести, внезапные боли и рвота кровью, наличие линейных разрывов слизистой н\з пищевода;

Дивертикулез сигмовидн кки – клиника отсут, появл если происх воспол дивертикула – боли внизу живота, запоры сменяющ поносами, сниж аппетита, субфибрилитет, лейкоц редко, пльп живота болезн.

III. Какой инструментальный метод исследования наиболее информативен в данном случае? Расскажите классификацию Форрест при данном заболевании.

ФГДС

Тип F I – активное кровотечение:

I a – пульсирующей струей;

I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения

II а – видимый (некровоточащий) сосуд;

II b – фиксированный тромб-сгусток;

II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном

IV. Какие операции возможны при этом заболевании, и какое оперативное вмешательство необходимо в данном случае?

Опер – резекция 2/3 жел по бильрот 2 в модиф гафмейстера – финстерера (коротк приводящ петля конструир-ся по подобию малой кривизны и подшив приводящ петли с созданием остр угла для предупрежд с-ма приводящ петли. Анастомоз накл не на всю ширину пересечен жел-ка). Предпочтит оперир по бильрот1, но делается редко, т к патол изм в дпк, прим экономн резекцию – удал половины желудка и ваготомия. На высоте язвен кровот операц лучше не вып-ть, необх миним вмеш-во: дуоденотомия, ушив язвы, пилоропластика, ваготомия. Если ушив язвы выполнить не возм-но – резекция жел-ка.

V. В каких случаях предпочтителен эндоскопический гемостаз, и какие методы этого вида лечения существуют, в том числе разработанные в имЭиФк УлГу?

м-д спиртовой инфильтрации, подслизистое введение адреналина, м-д лазерной фотокоагуляции, фибриновый клей, монополярная диатермокоагуляция, клипирование

VI. В каких случаях по данным фгдс показано оперативное лечение в экстренном порядке?

перфор, пенетр язвы.

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

недостаточн швов культи (необх дрениров брюш пол-ть и пров-ть интенс леч перитонита), при неуверености прочности швов в конце операции наобх ввести ч/з нос в приводящ петлю зонд на 3-4 дня, дренир брюш пол в прав п/р; кт из области анастомоза (лечит консервативно), непрох-ть желуд- киш анастомоза (парентеральн питание)

Билет № 43

Больной В.Д., 25 лет, поступил в стационар с жалобами на боли по всем отделам живота, приступообразного характера, тошноту, двухкратную рвоту, задержку стула и газов. Заболел остро, около 5 часов назад, когда появились выше указанные жалобы после приема грубой пищи (яблок и сырой моркови).

Из анамнеза выявлено, что три года назад была выполнена аппендэктомия, год назад был оперирован по поводу ножевого ранения с повреждением тонкой кишки. Общее состояние средней тяжести. Пульс = 98 уд в мин., АД = 120/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, симметричен, мягкий, болезненный по всем отделам.

Per rectum: ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера сохранен.

I. Наиболее вероятный диагноз:

4) Острая спаечная тонкокишечная непроходимость;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

остр холецистит: женск пол, возр > 40, боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.

Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.

Язвенная болезнь дпк обострение: боль, связ с приемом пищи, периодичность в теч суток, сезонность. Боли ранние, поздние и голодные. Боли м иррод в прекардиальн обл, лев лопатку и грудн отд поз-ка, поясн обл. боли тупые, режущие, жгучие, рвота на высоте болей вызыв облегч, отрыжка кислая, при Rh: ниша, иммется конвергенция складок со язвы, рубцовая деформ луковицы дпк. ФГДС

Острая спаечн тонкокиш непрх: в анамн операция; при тонкокишечн непрох-ти кроме чашей клойбера на Rh видны растянутые газом кишечн петли, приним форму органных труб. При обслед шум плеска.

Острый апп-т: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

оам, оак ( увел эр, повыш гемогл, мб лейкоцитоз т увел соэ), б/х (сниж калия, хлора, гипопротеинемия, азотемия, разв алкалоза – из-за разв дегидратации); Rh: пров-ся в вертик и гориз положении, чаши клойбера и мб вертик располож петли тонк кки, раздутые газом, появл через 3-5 часов.

IV. Какова лечебная тактика? Какие операции выполняются при данном заболевании?

хирургическое – рассеч спек, удал некротизир или подозрит на некроз участков кка, с восст-ием кишечн прох-ти, налож кишечн анастомоза конец в конец (при злокач опухолях) и бок в бок.

Этап опер - декомпрессия ЖКТ (интубация к-ка) эластическим зондом (толщ 8-9мм). Цели- уменьш интоксик, стимуляция моторики к-ка, предупреждение развития несостоят-ти анастомозов, каркасная ф-я. Ч/з гастростому, цекостому, аппендикостому и др. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженн спаечн проц — на 7-10 сутки). Критерии удаления зонда: -появление стойкой перистальтики к-ка; -уменьш вздутия живота; -отхождение стула, газов; -изменение хар-ра кишечного отделяемого — оно приобретает светло-желт / зеленоват цвет, исчезает каловый запах. Санация и дренир брюшн пол — промывают антисептич р-ми, осушают салфетками.

Послеоперац леч: с целью воост моторн ф-ии жкт 3-4 сут пост аспирация жел киш содерж ч/з назогостральн зонд, назн антихолинэстеразн преп, сеанс электро стимуляц кка, дезинтоксикац путем форсир диуреза лазиксом 30-40 мг при умер гемоделюции, синтетич плазмозаменители (реополигл, гемодез), проф-ка тромбоэмболич осложн – эластич компрессия вен нижкон, активн режим, дезагреганты, антикоагул, а/б шир сп д-ия в/в, в/м и в брюш полостью

Вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминок-т.

Консервативно: инфузионная коррекция водно-электролитных расстройств и детоксикация, дренирование желудка (желудочн зонд), очистительные клизмы с многократным приемом каждые 2-3 часа 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл, симптоматическая терапия.

V. Какие существуют признаки жизнеспособности кишки?

в брыжейку вводят новокаин, кку в горяч физ рр. Если появл признаки пульсации брыжеичных сос-в, появл перистальтика, то кка жизнеспос.

VI. Через сколько часов после неэффективного консервативного лечения данного заболевания показано оперативное лечение?

Больше 6 ч

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

спайкообразование, тромбоэмболич и воспалит осложн, несостоятельность анастомоза (при резекции некротизированного участка)

Билет № 44

У больного, 58 лет, на протяжении 25 лет страдающего язвенной болезнью желудка появилась слабость, потеря массы тела, снижение работоспособности, чувство тяжести в эпигастрии, исчезла сезонность болей, и они стали менее интенсивные. Стал раздражителен, появилось отвращение к пище.

На внешний вид больной пониженного питания, тургор кожи снижен. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. В области пупка имеется плотный узел, невправимый в брюшную полость.