У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен.
3) Ущемленная бедренная грыжа справа;
Острый цистит; частые императивные позывы к мочеиспусканию, микции малыми порциями с резью и болью в конце, появление терминальной гематурии; болевой синдром в области мочевого пузыря, промежности и ануса; изменение прозрачности и цвета мочи (мутная или цвета «мясных помоев»).
Острый аппендицит; отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др.
Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х109/л при катаральном воспалении до 14-18х109/л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
Правосторонний паховый лимфаденит; нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет выраженных болей, рвоты. отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, флебита геморроидальных узлов, как причину лимфаденита
Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. – грыжевое выпячивание находится выше паховой связки
УЗИ грыжевого мешка , мочевого пузыря и малого таза
Грыжесечение с пластикой бедренного канала
При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.
Больного укладывают на спину с несколько приподнятым тазом и слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, левой рукой захватывают основание грыжевой опухоли, приподнимая и натягивая ее, пальцами правой руки производят давление (легкое) на часть кишечника, расположенную в шейке мешка. Вправление производят, последовательно подвигаясь к вершине опухоли (без насилия). Если удается вправить ущемленную часть кишки, вся остальная часть кишечника легко вправляется с характерным урчанием в момент ухода кишки обратно в брюшную полость
Способ Бассини Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.
Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрю-шинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер-ниопластики выше, чем при паховой герниопластике. В связи с этим в последние годы для оперативного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопическую методику, либо аллопротеЗИ-рование бедренного канала без натяжения сшиваемых тканей по методике Лихтенштейна. Лапароскопический способ герниопластики описан в разделе "Паховые грыжи".
Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения вышеуказанных анатомических структур.
С тем, что содержимым грыжегово мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь
48-летний больной В.Б. доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура - 39,5°С, лейкоцитоз - 20х109/л.
Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении.
2) Перфорация пищевода;
1) Острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры;
Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.
3) Прободная язва желудка; Кинжальная боль, типичное вынужденное положение больного на спине с поджатыми ногами, доскообразный живот. В сочетании с заторможенностью, тяжестью состояния, наличием ранее язвенной болезни – это позволяет уверенно выставить диагноз прободения
4) Инфаркт миокарда;(гастралгическая форма) возникает острая боль в эпигастрии, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Остутствуют или слабо выражены напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. На ЭКГ очаговые изменения миокарда
5) Поддиафрагмальный абсцесс –Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки по ходу XII ребра. При этом симптом Пастернацкого резко положителен. При верхне-переднем П. а. отмечается напряжение мышц в верхнем правом квадранте брюшной стенки ближе к реберной дуге.
Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.
Рентгенологическое исследование с контрастным веществом ( жидкая бариевая смесь)
Уже в момент прохождения взвеси по пищеводу, можно видеть, как часть контрастного вещества уходит за пределы пищевода в средостение.
При широких перфорациях количество затекающего контрастного вещества будет большим, в связи с чем и диагноз становится ясным с первого взгляда. При небольших отверстиях выхождение бария может быть очень незначительным; оно обнаруживается, если дать несколько глотков воды, которая смоет барий со стенок пищевода, а та часть его, которая вышла в средостение, останется в виде пятна. Пятно бария, находящееся за пределами пищевода, является прямым указанием на перфорацию. При поздних медиастинитах контраст, затекая в средостение, спускается по стенке пищевода и останавливается над диафрагмой.
Хирургическое лечение заключается в применении медиастинотомии с обнажением пищевода на месте перфорации. Применяются три вида медиастинотомии: верхняя, средняя и нижняя. Она состоит во вскрытии верхнего участка средостения через шею. Разрез ведется по заднему или переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. В первом случае мы обнажаем пищевод и спускаемся в средостение по пищеводу; при разрезе по переднему краю вскрываем капсулу щитовидной железы и через ее заднюю стенку спускаемся в средостение, держа направление между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Тупо раздвигая ткани, можно спуститься до тел второго-третьего грудного позвонка, обеспечив необходимое дренирование средостения. Рана не зашивается, оставляется дренаж, через который вводятся антибиотики.
Верхняя медиастинотомия показана при повреждении верхних отделов пищевода, не ниже второго-третьего грудных позвонков. Среднюю медиастинотомию можно осуществить экстраплевральным и интраплевральным методом. Экстраплевральный метод заключается в том, что на выбранном уровне производится резекция двух четырех ребер на длину 5—8 см с удалением поперечных отростков; плевра отслаивается в латеральном направлении от позвоночника и таким образом можно дойти до заднего средостения.
Шок
Медиастенит
Пневмонии
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин
У больной М.Ю., 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками левой молочной железы. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В левой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы.
1) Рак Педжета левой молочной железы;
Рак Педжета – форма рака молочной железы, протекающая с поражением сосково-ареолярного комплекса. Рак Педжета проявляется зудом, жжением, узловым уплотнением и эрозированием в околососковой области, выделениями из соска. (экземоподобный рак соска ),
2) Липома левой молочной железы
При осмотре: липомы четкой формы, безболезненные, умеренно подвижные, мягкоэластичной консистенции. Липома может находится глубоко в тканях молочной железы. В таких случаях опухоль клинически не проявляет себя
3) Диффузная мастопатия левой молочной железы
Диффузная мастопатия – дисгормональная дисплазия, характеризующаяся диффузным изменением структуры молочных желез, нарушением нормального соотношения эпителиальных и соединительнотканных компонентов.
Проявления диффузной мастопатии тесно связаны со сменой фаз менструального цикла. Масталгия (боль ноющая, колющая, распирающая, с иррадиацией в шею, плечо, подреберье или спину). Отмечается набухание и равномерное уплотнение тканей молочных желез; при пальпации прощупываются небольшие зернистые структуры. При надавливании на сосок из него появляются прозрачные или молозивоподобные выделения, интенсивность которых также усиливается в предменструальный период.
После начала месячных боли постепенно стихают, уплотнения становятся менее болезненными, а затем на какое-то время пропадают. В поздние стадии диффузной мастопатии уплотнение и болезненность в железах сохраняются независимо от фаз менструального цикла. Боль может вызываться даже легким прикосновением к молочным железам. В связи с выраженностью масталгии у женщин часто развивается канцерофобия, нарушается сон, появляется повышенная тревожность и нервозность.
4) Острый мастит левой молочной железы;
Мастит— воспаление паренхимы и межуточной ткани молочной железы
Клиника мастита зависит от формы течения заболевания, которое можно определить и как стадии или фазы:1) серозная (инфильтративная),2) флегмонозная, 3) абсцедирующая, 4) гангренозная. Инфильтрация тканей развивается в серозной и в флегмонозной фазах, а нередко и в абсцедирующей. Для серозной формы воспаления наиболее характерны местные проявления воспаления: увеличение и уплотнение железы, ее болезненность, значительное местное повышение температуры. Из общих реакций можно отметить общую слабость, повышение температуры до 38 °С, незначительные изменения со стороны формулы крови. При других клиника более явная.
5) Узловая мастопатия левой молочной железы
Узловая мастопатия – доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез, характеризующиеся образованием узлов и кист в тканях. Узловая мастопатия проявляется наличием уплотнений в груди, масталгией, набуханием и чувствительностью груди перед менструацией, выделениями из сосков.
-консультацию маммолога-онколога,
-проведение УЗИ молочных желез (наличие опухолевого узла, состояние протоков и характер ангиогенеза)
-маммография в трех проекциях (возможно наличие опухолевого узла в железе), МРТ
-цитологического изучения мазка (Исследование мазка-отпечатка отделяемого из соска позволяет обнаружить клетки Педжета)
-биопсии молочной железы (Биопсия соска и ареолы и пункционная биопсия пальпируемых образований позволяет установить гистологический диагноз рака Педжета на дооперационном этапе)
- Сцинтиграфия молочных желез (высокоинформативна, т.к. делящиеся внутрипротоковые клетки Педжета способны активно накапливать радиоизотоп 99тТс)
- В настоящее время для подтверждения диагноза применяются реакции с раково-эмбриональным антигеном (CEA), муцином и протеином c-erbB-2. Иммуногистохимические исследования с использованием цитокератина эпителиального мембранного антигена (ЭMA) и онкобелка c-erbB-2 в значительной мере облегчают дифференциальную диагностику