Больной Р.Д., 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный ноющий характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел. Больной отмечает отсутствие аппетита и слабость.
3) Малигнизация;
1)Пенетрация в поджелудочную железу: клиника острого панкреатита (боли в спине опоясывающего характера, возможна обтурационная желтуха). Интенсивные постоянные боли, тошнота, рвота, возможны признаки воспаления.
Под пенетрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы.
При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки лукоаицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует
в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.
2)Перфорация в свободную брюшную полость: 3 периода в клинике (период острых внезапных болей, период мнимого благополучия, период диффузного перитонита). Симптомы: кинжальная боль, возможен шок, объективно – выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки, контурируются прямые мышцы живота. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При начавшемся перитоните (через 8 – 12 часов) состояние тяжёлое, многократная рвота, температура тела высокая (до 40), а иногда понижена; тахикардия до 120, АД снижено.
4)Кровотечение: мелена, гематемезис, бледность кожных покровов, тахикардия, сухость во рту, падение АД.
5)Стеноз - чувство тяжести и полноты в эпигастрии, преимущественно после употребления большого количества пищи, изжогу, отрыжку кислым и эпизодическую рвоту желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает ощущение тяжести и полноты в эпигастрии.
ФГДС с биопсией
Первыми симптомами рака желудка являются так называемые "малые признаки", описанные Савицким А.И:
1. Немотивированные диспептические явления
2. Неопределенный дискомфорт в желудке
3. Прогрессирование анемии
4. Похудание
5. Нарастание физической слабости
6. Депрессия
7. Снижение работоспособности
8. Нарушение сна
9. Тупые боли в области эпигастрия
Дистальная субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником
Объём оперативного вмешательства зависит от локализации малигнизированной язвы. При её расположении в нижней и средней трети желудка выполняется субтотальнаярезекция желудка с удалением большого и малого сальника и регионарных лимфоузлов. В тех случаях когда язва располагается в верхних отделах желудка производится тотально-субтотальная резекция желудка илигастрэктомия также с резекцией большого и малого сальника.Прогноз при малигнизированных язвах желудка в случае своевременной операции обычно лучше, чем при первичном раке желудка, о чём свидетельствует более высокая (в 7 раз) пятилетняя выживаемость после операций по поводу перерождения язвы.
1 - "вирховские метастазы" - в надключичные л/у (чаще в левые); 2- "крукенбергский рак яичников" - в оба яичника; 3- "шницлеровские метастазы" - в л/у параректальной клетчатки. Метастазир-е рака желудка - лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактн) путем.
Предрак заб: хр язва желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, хр гастрит со сниженной кислотн желудка.
Послеоперационное кровотечение может возникнуть из артерий в области анастомоза после операции резекции
Послеоперационная атония желудка.
Кишечная непроходимость
Порочный круг (Circulus vitiosus). Порочным кругом принято называть состояние, при котором желудочное содержимое при наличии гастроэнтероанастомоза переходит из желудка через привратник в двенадцатиперстную кишку в приводящее колено петли тощей кишки, участвующей в образовании анастомоза
У больного М.С., 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли распространились по всему животу.
Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью.
Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена.
Температура 36,6°С, лейкоциты крови—7х109/л.
3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость;
1) Острый панкреатит: начинается с резкой постоянной боли в верхней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль проявляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не напряжен. При пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника,болезненность в зоне проекции поджелудочной желез на брюшную стенку.
2) Тромбоз мезентериальных сосудов: осложнение ССЗ, характеризуется внезапным возникновением жесткой боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки паралитической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружена кровь.
4) Острый холецистит: чаще наблюдается у тучных женщин. Боли наступают после приема жирной, жаренной пищи, локализуются в правом подреберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается обильной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе – повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением Т тел, иногда с желтухой. Характерны: учащение пульса, выс. Т, лейкоцитоз. При пальпации: напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое не бывает так выражено, как при перфорации язвы. Можно прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь (иногда). Полож. симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Полож. Симптом Георгиевского –Мюсси (френикус симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). На УЗИ: конкременты в ж.п., утолщение его стенок, скопление экссудата около ж.п
5) Абдоминальная форма инфаркта миокарда: при ИМ также может возникать острая боль в эпигастрии, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако, нет напряжения мыщц живота и отр.ицательный или слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. На ЭКГ свежие очаговые изменения миокарда.
Рентгенография брюшной полости в двух проекциях. При перфорации будет обнаружен свободный газ в 80% случаев. («Серп» под правым куполом диафрагмы)
УЗИ, которое позволит выявить большое количество свободной жидкости и воздуха и воспалительные изменения внутренних органов. При наличии жидкости без воздуха показано проведение лапароскопии.
При фиброгастродуоденоскопии можно установить точную локализацию дефекта, однако проведение ее связано с риском выхода газа в брюшную полость. Поэтому использовать ФГДС нужно с осторожностью.
В тяжелых случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При помощи лапароскопии возможно увидеть область перфорации, определить объем и распространенность желудочно-дуоденального содержимого по брюшной полости, стадию перитонита.
В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.
- Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.
- Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем оснащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию
- Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.
- Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
- Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экстренной хирургии
-наличие язвенного анамнеза;
-«кинжальные» боли;
-напряжение мышц передней брюшной стенки.
Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера – приподнятый головной конец.. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.
1) несостоятельность ушитого прободного отверстия
2) гнойные осложнения (абсцессы: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства, перитонит)
3)нарушение эвакуации пищи
4)кровотечения
У больного А.Д., которому 10 дней назад ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же появляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38,5-39,0 по С , носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен.
4) Подпеченочный абсцесс;
Гепатит: нет желтухи, увеличение печени, не будет жид-ти в реберно-диафрагмальном синусе, ограничения купола диафрагмы, симптом Щеткина-Блюмберга не должен быть положительный.
Острая послеоперационная спаечная кишечная непроходимость: нет проблем со стулом, не будет симптома Щ-Б, должны быть боли по всему животу, напряжение передней брюшной стенки. Рентген больного не характерен.
Острая правосторонняя пневмония: нет нарушения дыхания, притупления перкуторного звука, влажных хрипов, нет симптома Щ-Б, нет данного рентгена