Больная, 68 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение t тела до 38 градусов по С., страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности.
Состояние больной тяжелое, число дыханий-30 в мин, Ps=110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз-14 х 109/л, СОЭ – 42 мм/час.
3) Острый флегмонозный холецистит;
острый флегманозный холецистит - гнойное восп-е с инфильтрацией всех слоев желчн пузыря. Возможно изъязвление слизист оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидк-ти в околопузырн пр-во.
С-м ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (б-ть в прав надключ обл-ти ,м/у ножек прав гр-кл-сосц м-цы;), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). Локальный с-м Щеткина-Б. Коликообразные боли, возникшие внезапно / развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревн области. Боли под правой реберной дугой, в подложечной области / в правом верхнем квадранте живота. Боли м б опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли стан-ся более сильн и постоянн;
тошнота и однократная рвота; повышение температуры до 38 – 39 градусов
2. Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.
Остр правостор пиелонефрит, абсц прав почки: одностор боль в обл почек, дизурич явл-ия (паллакиурия, странгурия, никтурия), ознобы, лейкоцит и бактериурия. Оак: лейкоцитоз со сдвигом влево. Оам: щелочн р-ия в => выд прод-ов ж/д бакт и наруш спос канальцек экскреции водорода. По зимн – сниж относит плотн мочи. Бак иссл мочи: > 10 в 5 степ м/ орг в 1 мл мочи. Узи: плотность почек неравномерно сниж, из-за очагов воспол тк почек. Абсцесс – темп 40, болезн-ть справа и пальпир-ая почка, при узи – капсула расшир и эхогенность.
Острый апп-т: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.
Язв б-нь дпк, осложн перфорац - молод возр, язвенный анамн, внезапн кинжальн боли, отсут рвоты, доскообр живот, исчезнов печеночн тупости при перкусси живота, налич серповидн полоски воздуха под куполом диафр на Rh.
если в теч 72 часов прод-ся нараст лейкоц, соэ, темп, б/х показ (билир, ферм, алт,аст), то оперативн леч.
лапаротомия, холицистэктомия, дрениров брюшн полости, реком-ся удал от дна. Дополняется интероперац иссл внепеченочн желчн протоков – холангиограф) . У больных с повыш операц риском прим пункцию и наруж дренир жел пуз. вид обезболив – на данный мом – ненаркотич анальг – Анальгин (500мг), Кеторол (10мг) (тк наркотич м вызв спазм сфинктера оди, нар отток панкреатич сока) и спазмолитики (Но-шпа, Галидор), на мом операц – общ наркоз.
паранефральные новокаиновые блокады
На каф - Применение ретроплевральной блокады в лечении острой кишечной непроходимости/
Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. Холецистэктомия через мини-доступ Холецистотомия — м-д выбора при леч соматически тяжелых б-х с заб-ми ССС и дых сист в стад декомпенс.
На кафедре - Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями
Больной К.К., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную рвоту пищей, изжогу. Данные жалобы появились после приема копченой пищи. Два раза отмечал жидкий стул.
Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье с раздражением брюшина. Имеет место тахикардия. Лейкоциты крови – 14,2 х 109/л, СОЭ – 22 мм/час, амилаза мочи = 1950 г/ч/л. ( норма – 164 г/ч/л. ).
На рентгенограмме брюшной полости – пневмотизация поперечно-ободочной кишки.
2) Острый панкреатит;
2. остр панкреатит – опоясыв боли в верх пол жив, многократ рвота пищей, изжога, болез-ть в эпигастр, лев п/р, раздраж брюшина, лейкоцитоз, повыш амилазы мочи. Rh -–пневмотизация попер- обод кки (из-зи пореза)
остр гастрит: остр восп со жел-ка, с-мы появл быстро, ч/з неск часов после возд-ия патол фактора. Тошнота мучительная, слюнотечение, отрыжка, неприятн вкус во рту, схваткообр боль в эпигастр на высоте кот возник рвота, в рвотных массах видны остатки пищи, желчь, слабость, головокр, язык обложен, болезн-ть в эпигастр при пальп.
Остр холецистит: женск пол, возр > 40, боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.
Язв б-нь дпк, осложн перфорац - молод возр, язвенный анамн, внезапн кинжальн боли, отсут рвоты, доскообр живот, исчезнов печеночн тупости при перкусси живота, налич серповидн полоски воздуха под куполом диафр на Rh.
Остр кишечн непрох – боли схваткообр по всему животу, перист бурная в начальн пер-д болезни, при панкреат перист ослабл ли отсут. Высок содерж ферментов в крови и моче поддвержд DS панкреатита.
III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?
ОАК, ОАМ, диастаза, узи обп
IV. Что способствует развитию данного заболевания?
наруш оотока секрета поджел жел при стенозир паппилите, дискенезия паппилы, при камнях протока; метаболич наруш – ррво кровотока при сосуд заболев, аллергии и иммун проц, длит стероидная терапия, пусковой фактор – нейрогенная или гуморальн стимуляция секреции (обильн еда, прием алкоголя).
V. Перечислите все осложнения данного заболевания.
ранние-шок и остр серд нед-ть, перитонит; более поздние -абсцессы поджелуд ж-зы, флегмона забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальн, межкишечн, сальниковой сумки, арро-ионные кровотеч-я при отторжении некротизированных тканей, ОПН. Впоследствии: псевдокисты, свищи поджелуд ж-зы, кишечн свищи, развитие СД
VI. Какова лечебная тактика? Какие виды блокад существуют при данном заболевании, в том числе, разработанные в ИМЭиФК УлГУ?
паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада
На каф - «Длительная сегментарная новокаиновая блокада левого грудного симпатического ствола в комплексном лечении больных острым панкреатитом
VII. Какой будет оптимальный объём оперативного лечения острого деструктивного холецистопанкреатита?
первые трое суток – холод, голод и покой.; анальгетики (но-шпа. Платифиллин, паповерин), перидуральные блокады, борьба с ферментной токсимией (1. Угнет внешнесекреторн ф-ии железы путем аспирации желуд-го содерж-го и промыв жел холодн содовым рром, 2. Обеспеч норм эвакуации выработанных ферм введением спазмолитиков, 3. Элемениров попавших в кров русло и брюшн полость ферм – лимфосорбция, стимуляция дицреза. Дрениров брюшн пол-ти, 4. Ингибит протеаз ( контрикал 1-1,5 млн ед); дезинтоксикац (глю, полиионные рры, полиглюкин, гемодез, жидкость 3-5 литров в сут), а/б широк спектра д-ия (за искл препар тетрациклин ряда, облад гепатотоксич-тью).
Больной В.М., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на многократную рвоту пищей с примесью алой крови и «кофейной гущи», общую слабость, головокружение, усиленное сердцебиение.
Из анамнеза выяснено, что больной злоупотребляет спиртными напитками, так накануне приступа рвоты с кровью больной выпил некачественной водки.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, живот правильной формы, при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.
При ректальном исследовании перианальная область без особенностей, тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не расширена, на перчатке кал светло-коричневого цвета.
5) Синдром Меллори-Вейса.
комбинир геморрой - расш ковернозн вен прям кки. Неприятн ощущ в обл-ти заднего прохода (налич инородного тела, шишек в области ануса), кт после акта дефикации, кровь алого цвета, стала выдел-ся струйкой, при геммороид кт кровь не смеш с калом, покрыв его сверху, боль не хар-на, зуд возн в => мацерации кожи.
Остр холецистит: женск пол, возр > 40, боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.
Острый панкреатит : встреч в более позд возр у лиц страдающ жкб и наруш жирового обм, боли исключит силы, сопр чув-вом страха, не стихают под д=ем тепла и наркотиков, лок-ия в лев п/реб, лев полов поясн, носят опоясыв хар-р, рвота мучит, не укратим, не приносит облег8ч, тахикард до 120-130, субфибрильн темп (при холицист до 38 и выше с ознобами), исчез пульсац брюшн аорты за счет отека головки поджел жел, нараст диастаза в млче; в крови: лейкоцитоз, гиперэнзинемия.
Язв болезнь осложн кт - язвенный анамн, слабость, головокруж, сердцебиен, обморок, кровав рвота (кровь алого цвета, сгустки вишневого цвета), затем мелена., длит язвеннй анампез, перед кт усил боли в эпигастр, с мом начала – уменьш или исчезн боли, тахикард, сниж ад, шоков инд> 0,5.
с-м МЕЛОРИ-ВЕЙСА: острое состояние после сильного кашля, рвоты, поднятия тяжести, внезапные боли и рвота кровью, наличие линейных разрывов слизистой н\з пищевода;
III. Какой инструментальный метод исследования наиболее информативен в данном случае?
эндоскопия (разрыв дистальн части пищ-да и проксим отд-ла жел-ка), артериография
IV. В каких случаях предпочтителен эндоскопический гемостаз, и какие методы этого вида лечения существуют, в том числе разработанные в ИМЭиФК УлГУ?
спиртовой инфильтрации, подслизистое введение адреналина, м-д лазерной фотокоагуляции, фибриновый клей, монополярная диатермокоагуляция, клипирование
V. Какова лечебная тактика в данном случае?
кт останавл-ся спонтанно, но иногда треб-ся ушивание области разрыва (произв двумя рядами швов в продольн направл). Остановки кт м добиться в/арт введ питрессина или терапевтич эмболизация лев желуд арт при ангиограф
VI. В каких случаях по данным ФГДС при язвенном кровотечении показано оперативное лечение в экстренном порядке?