УЗИ (обнар мельчайш камней, опред стенки жел пуз, ширину желч протоков, разм поджел жел); ретроградная панкреатохолангиография; пероральная и в/в холецистография; инфузионная холиграфия, чрезкожная чрезпеченочная холангиография (при механич желтухе и значит расшир жвп)
механич вид желтухи
в нашем случ – экстрен холецистэктомия, а вообще стац леч, за больным набл в теч 72 часов, если сост не улучш после провед терап (огранияч приема пищи, щелочное питье, ненаркотич анальгетики – анальгин, баралгин, наркотич нельзя, тк вызыв спазм сфинтера оди; холинолитики, атропин, спазмолитики – платифил, но-шпа, в прав п/р пузырь со льдом, а/б шир спектра д-ия кроме тетрациклиновых, тк облад гепатотоксич св-ми; дезинтексикац тер – объем 2-2,5 литра физрр, глю), то холицистэктомия
(общ обезб, разрез 15—30 см под прав реберн дугой / срединн лапаротомия - от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., затем лигатурой перевязыв / металлическ клипсами пережимаются кровеносн сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется , реком-ся удал от дна). Дополняется интероперац иссл внепеченочн желчн протоков – холангиограф) . Лапароскопическая холецистэкт. У больных с повыш операц риском прим пункцию и наруж дренир жел пуз.
осложн в п/о п-де: постхолецистэктомич с-м – оставлен камни в жел прот, стьриктура больш дуод сосочка или темин отд холедоха, длинная культя пузырн протока или остьавл часть желч пуз, где вновь м образ камни, ятрогенные поврежд гепатикохоледоха с послед развит рубцов стриктуры. (?инфицир п/о раны, травма общ желчн протока., стриктура внепеченочн желчн протоков ?)
Лапароскопич: желчный перитонит вследствие несостоятельности культи пузырного протока , послеоперационн панкреатит, нижнедолевая пневмония, подпеченочн абсцесс, миграция дренажа в брюшн полость , ранняя спаечн киш непрох-ть, инфильтрат / гематома брюш стенки в месте прохождения троакара , нагноение параумбиликальной раны, очаговый некроз правой доли печени
Больной С.Ю., 62 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение с жалобами на тянущие боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5., общую слабость. Боли усиливаются при ходьбе и кашле. Заболевание началось остро 5 дней назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Затем и переместились в правую подвздошную область. Принимал анальгин с временным эффектом. Вызвал скорую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение.
Общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, язык влажный обложен белым налетом. Пульс 92 удара в минуту. АД – 130/80 мм. рт. ст. Живот обычной формы, в дыхании слегка отстает в правой подвздошной области. При пальпации мягкий, болезненный в правой боковой и правой подвздошной области, в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10,0 х 5,0 см. Образование болезненное, неподвижное, при смене положения не смещается. Стул не изменен. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном пальцевом исследовании патологии не выявлено.
4) Аппендикулярный инфильтрат;
Остр холецистит - острое восп стенок жёлчного пуз. Остр начало после погрешности в диете: жирн, жарен, остр пищи, алкоголя. Боли в прав подреберье, эпигастрии, сильные, постоянные, иррад в спину, прав лопатку, прав надключичн область. Приступ не купир но-шпой, баралгином. Если присоедин панкреатит, то они распростр до левого подреберья. У б-х, страдающих ИБС, одновременно м возникать боли за грудиной — рефлекторн стенокард. Тошнота и рвота, сначала съеденной пищей с примесью желчи / желчью. Т повыш-ся от низких субфебрильн цифр до высок. При пальп живота – м-цы живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болезненно напряженный желчн пуз в виде округлого образования, а также увеличенн болезнен печень. PS учащен, АД им тенденц к сниж. Часто на 2-3 сутки - желтушность кожн покровов, склер и слизист. Местно «+» с-мы Ортнера - Грекова(боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), Мерфи(боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), Щеткина - Бл.Формы: •Катаральн •Флегмонозн •Гангренозн •Перфоративн.
Опухоль слепой кишки – боль в животе, тупая, тянущая, мб и схваткообр, потеря аппетита, отрыжка, тошнота, запоры, черед поносами, урчание в животе, кровь, гшной, слизь в кале, общ недомогание больных, мб свободн жидк в брюшн пол-ти, при пальц ислл м опред метаст в клетчатку малого таза, достов DS при Rh (иригография), колоноскопия с биопсией.
Инвагинация – часть кки внедряется в просвет кка, напр восх отд в нисх отд (нисходящ инваг), развив у детей, на фоне энтерита или после приема слаб-го, резкие схваткообр боли, кот нараст до нестерпимых, постеп стихают, но со вр интерв му схватк укорач, боли стан пост-ми, неоднокр рвота, в кале кровь и слизь, мб кровав стул, тенезмы, видимая перист, при глуб пальп болезн, изогнут образов, при ректальн иссл расшир ампула прям кки и кровянист выдел
Аппендикулярн инфильтрат - конгломерат сост вцентре с восполит червеобр отр-ком, фибрин, петли тонк или толст кка, больш сальник, экссудат. Формир с 3-5 дня. Далее см усл задачи
Блуждающая почка – темп норм, нет изм со стор жкт, лйкоцитоз отсут, при узи атипичн распол почки.
оак (лейкоцитоз со сдвигом лево, ускор соэ), проверить аппендикулярные с-мы, провести вагинальное и ректальное иссл, обязательно осмотр уролога и терапевта, УЗИ.
консервативн: I/ холод местно, 2/ антибиотики шир спектра дей, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, УВЧ, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитич ферменты, 8) диета – протертые супы, жидк каши, кисели, фруктов соки, белые сухари (механически щадящая диета). Перед выпиской ирригоскопия – для исключ-я оп-ли слепой кишки. Опер делают в планов порядке после рассасыв инфильтрата (аппендэктом), ч/з 2-2,5 мес.
V. При проведении консервативной терапии состояние больного резко ухудшилось. Усилились боли в правой подвздошной области. Появились ознобы, температура повысилась до 390 С. Язык сухой, живот вздут. Опухолевидное образование в правой паховой области увеличилось, границы стали нечеткими. О каком осложнении следует подумать?
Абсцедирование инфильтрата - проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, антибиотико терапия
У пожил: несоответств м/у деструктивными изменениями в отростке и слабо выраженн клиникой. Умеренная боль часто начин сразу в прав подвзд обл. Часто отсут напряж м-ц брюш стенки. С-мы аппенд сглажены, лихорадки нет, Le в N / слегка повыш. Часто образ-ся аппендикулярн инфильтрат.
У берем: в 1-ю половину бер без отличий. Во 2-й пол , когда матка прикрывает воспалит очаг, б-ть выше и правее матки. Напряж м-ц отсут. С-мы перитонита появл поздно. Le в N / слегка повыш.
Больная С.А., 44 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, потливость, головокружение, чувство жара во всем теле, сердцебиение, мышечную слабость, урчание в животе, жидкий стул. Указанные жалобы обычно возникают через 10 – 15 мин. после еды и продолжаются около 2 часов; облегчает состояние горизонтальное положение. Отмечается потеря массы тела на 8 кг.
Из анамнеза выявлено, что полгода назад больной была выполнена резекция 2/3 желудка по методике Бильрот –2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, после чего стали возникать подобные явления.
Объективно: больная возбудима, пониженного питания, кожные покровы бледноваты, пульс = 82 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД = 115/65 мм рт ст., язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, вздутия не отмечается.
4) Постгастрорезекционное осложнение. Демпинг-синдром;
Синдром приводящ петли: боль в эпигастр обл после приема пищи распирающ хар-ра, рвота желчью при внезапном опорожн приводящей петли в культю жел, при пальп в эпиг обл эластич образ кот исчез после рвоты. Rh: в культе жел-ка жидкость на тощак, при забросе контраста в приводящ петлю длит его задержка. Средн степ (деф массы до 10 кг, боли возн после пищи, исчез после рвоты, рвота по 300-400 мл 3-4 р/нед.
Желудочно- ободочн свищ – возн при пенитрац язвы анастомоза в попер обод кку с послед перфорац, калов запах изо рта, калов отрыжка, калдов рвота, понос с неперев пищей, быстр охудание, появл отеков из-за наруш белк обм
Хронич энтероколит – кишечн рва в виде поноса или запора, урчание и переливания животе, пищевая непереносимость, кожа сухая с серым оттенком, на коже эритема, шелушения и отек, во рту парадонтоз, глоссит и стамотит. Ри пальпц живота болез-ть по ходу всего кка, возм вздут жив.
Демпинг – с-м – возникает у б-х, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II.
Причина - быстрое поступление в верхний отдел тонк к-ки необработан пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки к-ки и выделению БАВ: гистамина, ссротонина, кининов уменьш ОЦК, вазодилатац, усилив перистальтика к-ка.
Ранний Д-с-м -Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладк и молочн, появл слабость, головокруж, гол боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара, распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демп-синд б-е вынуждены после еды приним горизонт полож. Поздний – ч/з 2-3 часа.
Язва анастамоза : В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из–за сопутствующего рефлюкс–эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как из–за жестоких болей стараются избегать, приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающих значительных цифр, и данных рентгенологического исследования, при котором находят «нишу» в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо прибегнуть к эндоскопии
Rh – пассаж рентгеноконтрастн в-ва по ЖКТ (ускор эвакуац), гипергликемия после еды – разв ч/з 2-3 часа после приема пищи из-за избыт выд инс во время ранней демпинг-рии, полыш глю в крови
редложенная классификация постгастрорезекционных синдромов в значительной мере условна. Нередко наблюдают сочетания различных постгастрорезекционных синдромов.
Нарушения функциональной природы:
Демпинг-синдром.
Синдром приводящей петли.
Дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Синдром малого желудка.
Постгастрорезекционная астения.
Нарушения органической природы:
Рецидивные пептические язвы.
Рак оперированного желудка.
Анастомозит.
Рубцовые деформации и сужения анастомоза.
Желудочно-кишечный свищ.
Метаболические расстройства.
Осн синдромы: общего хар-ра (слаб, утомл); вазомоторные (сердцеб, головокр, гол боль, обмороч сост-е); желудочно-кишечн (тошн, рв, диар) =легк, сред тяж степени
обусловлен слишком быстрым поступлением необработанной пищи с высокой осмолярностью из желудка в верхние отделы тонкого кишечника. При стремительном опорожнении оперированного желудка и пассаже содержимого стенки кишки растягиваются, выделяется внеклеточная жидкость и биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины), что сопровождается уменьшением ОЦК, вазодилатацией и усилением перистальтики кишечника. При демпинг-синдроме нарушается баланс гормонов желудочно-кишечного тракта: гастроингибирующего пептида, гастрина, нейротензина, энтероглюкагона и др.; изменяется эндокринная регуляция пищеварения, что проявляется вазомоторными и желудочно-кишечными реакциями.
VI. Какова лечебная тактика? Что в себя включает диетотерапия данного больного?
при легк и средн ст тяж – диета высококал пит 5-6 р/д небольш порц, оганич углеводов и жид=ти, готов на пару, избегать горяч или холодн блюд. Преп атропин и ганглиоблок – замедл эвакуац из жел; заместит терап – солян к-та с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, вит В, аскорбин к-та, жирораств вит, преп железа, кальция. Хирург лесч при тяж степ и неэф консерв.
гастроеюнодуоденоплстика
У больной В.А., 27 лет, на границе верхних квадратов левой молочной железы определяются два очага уплотнения размером до 2 см., не спаянных с кожей, которые уплотняются и становятся болезненными в предменструальном периоде.
При пальпации правой молочной железы патологии не выявлено, в левой молочной железе: определяются уплотнения с гладкой поверхностью, болезненные при пальпации. Региональные лимфоузлы не увеличены.
5) Узловая мастопатия левой молочной железы.
диффузная мастопатия – боль в молочн жел в серед менстр цикла и перед менстр, сопр уплотн мол желез, выдел из сосков, при паль мол жел уплотн дольчат хара с неровн пов-тью, тяжистость тканей, болез-ть, после менстр боль незначит, вся молочн жел равномерно уплотн тяжиста, на мамогр: тень на фоне кот опред тяжи, иногда отлож солей кальция, затемн черед участками просветл, обусл налич кист. При разв рака тени стан более интенсивн, а тени тяжей усил и стан беспорядочн.
Узловая мастопатия – одиночн или множеств очаги мало болезн, не связ с кожей и соском, подвижны, в полож лежа не пальпир-ся (с-м кенига отриц), лу не увелич, на протяж менстр цикла очаги уплотн не изм.