V. Какова лечебная тактика?

при средн степ – консерв леч – диета с повыш содерж белков, жир и углев, перелив плазмы, альб, аминокислот, анаболич горм (анабол, мерабол, метиландростенолон), заместит терап (солян к-та, панкреатин, панзинорм), леч анемии, коррекция наруш водноэлектр обм, витамино терап. Операция – уобразная гастроеюнальный анастомоз, гастроеюнодуоденопластика (при сочет с-ма привод петли с демпинг синдр), реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальн анастомоз

VI. Что в себя включает диетотерапия данного больного?

Следует ограничить прием пищи, которая провоцирует синдром (молочные продукты, сладкое). Питаться больной должен небольшими порциями 5—6 раз в день.

VII. В случае неэффективности консервативного лечения какой вариант реконструктивной операции Вы предложите?

гастроеюнодуоденоплстика

Билет № 33

У больной Ю.Р., 68 лет, с ожирением IV степени, после подъема тяжести внезапно появились тянущие боли внизу живота справа с иррадиацией в правое бедро, тошнота, однократная рвота.

Спустя 2 часа боли не прекратились, и больная обратилась за медицинской помощью.

При пальпации живота в правой паховой области, ниже паховой связки пальпируется опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической консистенции.

Общее состояние больной средней тяжести за счет сопутствующей сердечно - сосудистой патологии. Расстройств стула и мочеиспускания не отмечает. В общем анализе крови и биохимических исследованиях крови патологии не обнаружено.

I. Какой Ваш диагноз?

3) Ущемленная бедренная грыжа справа;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

почечная колика справа: оч интенс, периодич усилив, приступообр боли в поясн обл-ти, иррод в наруж полов орг и пер-внутр пов-ть бедра, учащен мочеисп, полож с-м поколачив, отсут или слаб напряж м-ц брюшн стенки, моча – не изм эр.

Острый аппенд: боль в прав подвзд обл-ти, тошнота, рвота, не приносящ облегч, слабость, недомогание, возм начало болей в эпигастрии, затем спускается в прав подвзд обл-ть (с-м Кохера), при пальпац в лев половине живота, боль в прав подвзд обл-ти усил (с-м Ровзинга), больного кладут на лев бок, боль появл в прав подвзд обл-ти (с-м Ситковского), проведение кисти от эпигастрия в прав подвзд обл дает усил боли в прав подвзд обл (с-м Воскресенского или рубашки), больной лежит на спине, глубок пальп в прав подвзд обл и при поднятии ноги боль усил в прав водвзд обл - напряг мускулюс илиопсоас(с-м Образцова), при перкуссии над очагом воспаления появл боль в => сотрясения восполен брюшины (с-м Раздолльского), перитонеальные с-мы при восп брюшины – Щ-Б (путем пальпац всей ладони пер бр стенки при резком отнятии ладони боль усил), с-м Бартоломье – Михельсона (больного кладут на лев бок, пальп в прав подвзд обл болезн-на), защитное напряж м-ц пер брюш стенки.

Ущемл бедр грыжа справа: Чаще у женщ пожилого возр. Грыжевое выпячив в обл бедр пахов сгиба под пах связкой, кнутри от бедр сосудов, появл при вертик полож тела, натужив, перкуторн звук над ним тимпанич – признак грыжи в кот нах к-ка, содерж газ. Локальн болез-ть в области бедренн канала. При осмотре грыжевое выпяч не исчезает и не изменяет форму при смене полож тела б-го. Грыжевое выпяч вправить невозможно. С-м кашлевого толчка отрицательный.

При ущемлении тонк к-ки появляются признаки высокой кишечн непрох, а при ущемл толст - низкой кишечн непрох  ущемленная грыжа часто сопровожд рвотой, не приносящей облегч, вздутием к-ки выше места препятствия, расширением ампулы прям к-ки при завороте сигмовидной ободочной к-ки (с-м Цеге-Мантейфеля).

Правостор пахов лимфаденит: л/у м захватит пальцами, оттянуть и установить отсут его связи с бедр каналом.

Ущемл правостор пахов грыжа: нах выше пахов связки, а бедр ниже. По отнош к лонному бугорку – пахов распол выше и кнутри, бедр ниже и кнаружи (с-м купера), у тучн больных для уточн располож грыжев выпячив по отнош к пах связке следует мысленно провести линию, соедин передн врхн ость с лронным бугорком.

Чаще ущемл косые пах грыжи, т к они проходят ч/з пах канал. Типичн признаки ущемления: боль по ходу грыжевого выпяч, невозможность вправить грыжу, напряжение грыжевого выпяч-я, отрицательный с-м кашлевого толчка, явления кишечн непрох. При этом в пах области соответственно проекции наружного пах кольца пальпируют плотное болезненн образ-е.

VI. Какой доступ для выполнения операции применяется при осложнении основного заболевания перитонитом?

нижняя срединная лапаротомия

VII. В чем отличие по клинике протекания основного заболевания у лиц пожилого возраста, беременных и детей?

У пожил: несоответств м/у деструктивными изменениями в отростке и слабо выраженн клиникой. Умеренная боль часто начин сразу в прав подвзд обл. Часто отсут напряж м-ц брюш стенки. С-мы аппенд сглажены, лихорадки нет, Le в N / слегка повыш. Часто образ-ся аппендикулярн инфильтрат.

У берем: в 1-ю половину бер без отличий. Во 2-й пол , когда матка прикрывает воспалит очаг, б-ть выше и правее матки. Напряж м-ц отсут. С-мы перитонита появл поздно. Le в N / слегка повыш

Билет № 36

У больной К.М., 73 лет, оперированной по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, в правом подреберье, с иррадиацией в спину, легкий кашель, ознобы. Кроме того, беспокоят тошнота и икота.

При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии легких: нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу 9-10 межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Ps=110 уд. в мин. Le=21х10⁹\л.

Температура колеблется от 37,8 до 38,5 ⁰ С.

I. Какое осложнение острого аппендицита следует заподозрить?

3) Поддиафрагмальный абсцесс;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

правостор нижнедолев пневмония: Острое начало, выраженная интоксикация, влажные хрипы, быстрая положительная динамика заболевания под влиянием лечения. Отставание грудной клетки в акте дыхания с одной стороны. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое везикулярное дыхание.

Абсцесс Дугласового простр-ва – м разв после аппендект, в рез-те затекания инфицир экссудата. Боли внизу живота, иррад в прям кку и влаг, затрудн отхожд газов, запор, мб задержка мочеисп, ч/з задн свод влаг пальпир болезн инфильтрат.

Поддиафр абсцесс – пост боли в прав полов гр кл, иррод спину, тошнота, икота, фибрильн темп, мб вынужд полож на спине или боку полусидя, язык сухой, обложен, живот вздут, болезненен в месте лок-ии гнойника, там же повыш тонус м-ц пер брюш ст. в крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, соэ. Rh: высок стоян купола диафр на стор пораж, огранич ее подвижн, выпот в плевр полости, уровень жид-ти с газ пуз над ней.

• скопление гноя м/у правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатич путям забрюшинного пространства.

Разлитой гнойн перитонит – интенс боль в животе пост хар-ра, усил при перемене полож тела, больные стар-ся лежать неподвижно на боку с приведен к животу ногами, избег лишн движ (чтобы не раздр рецепт оконч брюшины), рвота с застойн желуд содерж не принос облегч, тахикард, сухость со, огранич подвиж брюш стен при дых, при перкус болезн-ть в соотв обл, высок темпонит (за счет пореза киш-ка), притупл перкуторн звука, при пальп защитн напр м-ц пер брюш стенки. При ректальн иссл нависан пер стен прям кки за счет скопл эксуд, болезн прям кки, у женщ навис задн свода влаг, болезн шейки матки. Полож с-м Щет –б.

Межкишечный абсцесс: располаг м/у петлями к-ка, брыжейкой, брюшн стенкой и сальником. Межкиш абсц часто множествен.

Разв у б-го, перенесшего перитонит, при рецидиве с-мов гнойной интоксикации орг-ма, прободн язвы жел и 12п к-ки. При осмотре: напряж брюшных м-ц, б-ть в области гнойника, м б асимметрия брюшн стенки. При пальп - патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижн. При обзорной рентгеноск орг брюш пол –ур-нь жидк, явления пареза к-ка, оттеснение петель к-ки при контрастном исслед. Периодич вздутие живота, темп тела до 38 по вечерам, живот мягкий, раздраж брюшины нет. Кровь: умер лейкоцитоз, ускор соэ; кт и узи осн метод диагн.

VII. Перечислите предраковые заболевания щитовидной железы.

узловой зоб

Билет № 35

У больной С.Ю., 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастрии, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, t=37,5 ⁰ С. Больная принимала тетрациклин и анальгин, обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением тянущих, тупых болей в правой подвздошной области.

Состояние больной удовлетворительное. Ps=88 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12 х 8 см. плотноэластической консистенции, неподвижное, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови - 13х10⁹/л.

I. Какой наиболее вероятный диагноз?

4) Аппендикулярный инфильтрат;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Остр гастроэнтерит: тошнота, рвота, диарея, сильное урчание в животе, в некоторых случаях больной жалуется на спастические боли. Со временем к симптомам острого гастроэнтерита присоединяются упадок сил, холодный пот, повышение температуры тела, нарастают проявления интоксикации и сосудистого коллапса. Иногда после появления первых симптомов развиваются признаки, характерные для воспалительного процесса в тонком кишечнике. При осмотре отмечается болезненность в области эпигастрия, в некоторых случаях при прощупывании слепой кишки появляется выраженное урчание. Анализ крови показывает умеренный или выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Опухоль слепой кишки – боль в животе, тупая, тянущая, мб и схваткообр, потеря аппетита, отрыжка, тошнота, запоры, черед поносами, урчание в животе, кровь, гшной, слизь в кале, общ недомогание больных, мб свободн жидк в брюшн пол-ти, при пальц ислл м опред метаст в клетчатку малого таза, достов DS при Rh (иригография), колоноскопия с биопсией.

Инвагинация – часть кки внедряется в просвет кка, напр восх отд в нисх отд (нисходящ инваг), развив у детей, на фоне энтерита или после приема слаб-го, резкие схваткообр боли, кот нараст до нестерпимых, постеп стихают, но со вр интерв му схватк укорач, боли стан пост-ми, неоднокр рвота, в кале кровь и слизь, мб кровав стул, тенезмы, видимая перист, при глуб пальп болезн, изогнут образов, при ректальн иссл расшир ампула прям кки и кровянист выдел

Аппендикулярн инфильтрат - конгломерат сост вцентре с восполит червеобр отр-ком, фибрин, петли тонк или толст кка, больш сальник, экссудат. Формир с 3-5 дня. Далее см усл задачи

Блуждающая почка – темп норм, нет изм со стор жкт, лйкоцитоз отсут, при узи атипичн распол почки.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

оак (лейкоцитоз со сдвигом лево, ускор соэ), проверить аппендикулярные с-мы, провести вагинальное и ректальное иссл, обязательно осмотр уролога и терапевта, узи

IV. Какой из дополнительных методов обследования может дать наибольшую информацию при сомнении?

Диагн лапароск.

V. Какова лечебная тактика?

Консервативн: 1/ холод местно, 2/ антибиотики шир спектра дей, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, УВЧ, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитич ферменты, 8) диета – протертые супы, жидк каши, кисели, фруктов соки, белые сухари (механически щадящая диета). Перед выпиской ирригоскопия – для исключ-я оп-ли слепой кишки. Опер делают в планов порядке после рассасыв инфильтрата (аппендэктом), ч/з 2-2,5 мес.

I. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен:

2) Диффузный токсический зоб; тяжелой степени тяжести

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?

эндемическ зоб – чув-во неловкости в обл шеи при движ, сухой кашель, охриплость голоса, затрудн дыхания (в=> трахеомаляции – истонч стенки трахеи из-за постоян давления зоба с наруш нервн регуляц трахеи, гортани при смещ их в стор), тяжесть в гол при наклонах тела; при осм – расш вен шеи, голов медузы в обл верхн части грудн стенки, наруш дых обусл разв зобного сердца , с-м горнера (птоз, миоз, энофтальм), изм потоод-ия на стороне сдавления симпатич ствола. Rh: задержка бария на уровне зоба, смещ пищ-да кпереди и латерально.

Диффузный токсич зоб - повыш психич воз-ть, разд-ть, чув-во давл в обл шеи, ощущ пост сердцебиен, пост диффуз потл-ть, пост ч-во жара, прогрессир похудание, общ мыш слабость, появл выпячив глаз, , глазные симпт: с-м Грефе – смотрит вниз, обнаж склера му верх веком и краем радужки; с-м Кохера – то же, только при взгляде вверх; с-м Дальримпля – то же, только в бок; тремор век; с-м Штельбага – редкое мигание., с-м мебиуса – слабость конвергенции, потеря способности фиксир взгляд на близком расстоянии. Тиреотоксич криз: резкое возб-ие, выраж экзофтальм, профузн потливость, высок темп, тошнота, неукрат рвота, понос, пульс частый, аритмичн, слаб наполн, тахикард, мерцац аритм.

Тяжелая степень – щитовидная железа диффузно увеличена, потеря веса до 20 кг, пульс 120 в мин, резкая мышечная слабость

Узловой зоб – чаще у пожилых, прощуп отдельные узлы, необх биопсия на налич рака.

Гипотиреоз – тупое выражение лица, хриплая и замедл речь, одутловатость лица и отеки вокруг глаз, низкая устойч к холоду, зябкость, опущение век из-за сниж адренергич тонуса, редкие грубые сухие волосы, грубая шелуш сухая кожа, прибавка веса, больные забывчивы, умственная отсталость, психозы, брадикардия, парастезии кистей стоп, запоры, выпоты в перикарде и плевре.

Острый тиреоидит: нач с повыш темп, гол боли, сильн боли в щитов жел, боли иррод в затыл обл и руку, на пов-ти шеи припухл смещаемая при глотании. Тяжел ослод\жн – гнойн меиастенит.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза. Какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

спец методы иссл – осн обмен повыш, м превыш 60%, поглощ йода щитов жел увелич, в крови повыш т3,т4, ттг. Сцинтиграфия – показ распред и накопл изотопа и дает возм провести диф диагн му диф зобом и тиреотоксич аденомой, при кот выявл горячий узел.

IV. Какова лечебная тактика?

средняя и тяжелая степени тяжести – показание к хир лечению.до операции – мерказолил 40-60 мг/сут, нейроплегические и седативные средства(седуксен), резерпин 0,1 – 0,25 мг 3-4 р/д.

V. Какая основная операция выполняется при данном заболевании?

двустороняя субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы

VI. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

при повреждении обоих возвратных нервов – острая асфиксия(необходима интубация или трахеостомия). Наиб опасно развитие тиреотоксического криза – быстрое повышение темп до 40, нарастающая тахикард, ад сначала повышается, а затем сниж-ся, наблюдаются нервно-психические растр-ва. В развитии криза главн роль играет недостаточность коры надпочечн, обусловленн операционным стрессом.