Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых наблюдают снижение

количества тромбоцитов в связи с повышенным их разрушением и потреблением или недостаточным образованием (норма: 150×10⁹/л).

Повышенное разрушение тромбоцитов –наиболее частый механизм развития тромбоцитопении.

Тромбоцитопатии делят на наследственные и приобретенные.

Классификация тромбоцитопений:

• Наследственные тромбоцитопении (изменение различных свойств тромбоцитов)

• Приобретенные тромбоцитопении

• Иммунные

• Аллоиммунная — несовместимость по одной из систем крови;

• Трансиммунная — проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту;

• Гетероиммунная — нарушение антигенной структуры тромбоцитов;

• Аутоиммунная — выработка антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов.

• Неимунные

• Механическая травма тромбоцитов при спленомегалии;

• Угнетение пролиферации костно-мозговых клеток при радиационном или химическом повреждении костного мозга, апластической анемии;

• Замещение костного мозга разрастанием опухолевых клеток;

• Соматическая мутация — болезнь Маркиафавы–Микели;

• Повышенное потребление тромбоцитов (тромбоз при ДВС-синдроме);

• Недостаток витамина В12 или фолиевой кислоты.

• Иммунные формы тромбоцитопении встречаются чаще неиммунных, причем наиболее часто наблюдают аутоиммуную форму, обычно у взрослых

Патологическая анатомия: характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже – в слизистых оболочках, еще реже – в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Возможны желудочные, кишечные и легочные кровотечения.

Нередко отмечают увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной

ткани, повышение количества мегакариоцитов в костном мозге.

Гиперкоагуляция – состояние повышенной способности крови к свертыванию.

Наблюдается при увеличении активности и/или содержания плазменных и тромбоцитарных факторов, угнетении фибринолиза и антиникоагулятнов.

Может быть связана с:

• Повышенным содержанием в кровяном русле прокоагулянтов. Данные изменения замечены при тромбоцитозе, выраженной гиперпротромбинемии,

• Повышенным образованием активированных элементов свертывания,

• Снижением количества фибринолитических факторов. Наблюдается при атеросклерозе, васкулите

• Торможением деятельности антикоагулянтов. Характерно при шоковых состояниях, заражении крови, ожогах.

Осложнения:

• Нарушение микроциркуляции крови

• Внутримозговое или субдуральное кровоизлияние

• Тромбоз

• Эмболия

• Инсульт, инфаркт

Гипокоагуляция – состояние понижения способности крови к свертыванию.

Наблюдается уменьшение активности и/ или содержания плазменных и тромбоцитарных факторов, активации фибринолиза и антикоагулянтов.

Классификация:

• Врожденные

• Обусловленные отсутствием или дефицитом факторов свертывания крови (при гемофилии, болезни Виллебранда)

• Приобретенные

• Гепатиты, цирроз и другие заболевания печени, в клетках которой вырабатываются факторы свертывания крови

• Гиповитаминоз К

• Дефицит Ca в организме

• ДВС-синдром

• Гематологические заболевания

• Онкопатологии;

• Массивные кровопотери

• Длительный прием больших доз антикоагулянтов

• Лечение фибринолитиками

• Дисфункция иммунной системы

• Использование НПВС

Фибринолиз – процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть

системы гемостаза, всегда сопровождающая процесс свертывания крови

Механизм фибринолиза включает активацию неактивного проэнзима плазминогена путем его перехода в протеолитический фермент плазмин с помощью нескольких активаторов плазминогена

Система фибринолиза активируется одновременно с системой коагуляции.

Типы активаторов плазминогена:

• Тканевый (вырабатываемый эндотелием)

• Урокиназный (синтезируемый различными клетками)

Когда образуется фибрин, с ним связываются плазминоген и тканевый активатор.

Тканевый активатор, связанный с фибрином, превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин, который в свою очередь удаляет излишки фибрина. Этот механизм препятствует образованию тромба.

Урокиназный активатор плазминогена (урокиназа) может также учувствовать в растворении избытков фибрина

Депрессия фибринолиза – это явление, при котором происходит ингибирование

процесса фибринолиза

Депрессия фибринолиза может быть при:

• Нарушении активации фибринолиза вследствие пониженного выделения

тканевого активатора плазминогена

• Избыточном продуцировании ингибиторов активатора плазминогена (наследственно обусловлено);

• Терапии антифибринолитическими средствами

Вопрос 72 Причины, механизмы развития и исходы двс-синдрома.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-

синдром) — образование диссеминированных тромбов в микроциркуляторном русле в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям

Для данного состояния характерно сочетание гиперкоагуляции в мелких сосудах с

одновременным развитием геморрагического диатеза (предрасположенность организма к кровоизлияниям) и как следствие возникновением острого, часто смертельного кровотечения.

В основе лежит дискоординация функций свертывающей и противосвертывающей

систем крови. Геморрагические явления обусловлены выраженным потреблением факторов свертывания крови и чрезмерным усилением фибринолиза, который возникает в ответ на повышение свертываемости крови,

В зависимости от распространенности ДВС-синдром:

• Генерализованный

• Местный

По продолжительности течения различают формы заболевания:

• Острую (от нескольких часов до 1 сут)

• Подострую (от нескольких суток до 1-й недели)

• Хроническую (несколько недель, иногда месяцев)

Причины ДВС-синдрома:

• Высвобождение массивных количеств тромбопластина из зоны травмы, воспаления ожога, оперативного вмешательства, распадающейся опухоли, при эмболии околоплодными водами и т.д.

• Генерация тромбопластина при распаде эритроцитов, лейкоцитов, размножении и гибели микроорганизмов кровотоке, переливании несовместимой крови

• Генерализированная активация тромбоцитов при интоксикациях, аутоиммунных и септических процессах, шоке, парентеральном введении ряда лекарственных веществ

• Выраженная депрессия фибринолиза, особенно в сочетании с замедлением кровотока при выраженной недостаточности функции печени, сердца, почек

Патогенез ДВС-синдрома состоит из 4 стадий:

I стадия – гиперкоагуляция и тромбообразование, диссеминированное

свертывание крови с формированием множественных тромбов в микрососудах органов и тканей, особенно часто в легких, почках, печени, надпочечниках, гипофизе, головном мозге, желудочно-кишечном тракте, коже. 8-10 мин, клинически может проявляться шоком;

II стадия – нарастающая коагулопатия потребления в результате уменьшения

количества тромбоцитов и уровня фибриногена, израсходованных на образование тромбов. Возникает гипокоагуляция, которая проявляется наряду с тромбозом геморрагическим диатезом – множественными кровоизлияниями;

III стадия – глубокая гипокоагуляция и активация фибринолиза, который

приводит к лизису ранее образовавшихся микротромбов и повреждению циркулирующих в крови факторов свертывания. При этом мономер фибрина становится невосприимчив к тромбину. Вследствие этих и других изменений через 2–8 ч ДВС-синдрома наступает полная несвертываемость крови.

В связи с этим появляются кровотечения и кровоизлияния, микроангиопатическая

гемолитическая анемия, капилляротрофическая недостаточность различных органов и тканей с развитием гипоксии и ацидоза, повышается сосудистая проницаемость. Развиваются дистрофия и некроз органов и тканей – кортикальный некроз почек, некроз и геморрагии в легких, головном мозге, надпочечниках, гипофизе. Многие органы становятся «шоковыми».

В тяжелых случаях ДВС-синдрома развивается острая полиорганная

Недостаточность: почечная, печеночная, надпочечниковая, легочная и сердечная;

IV стадия – восстановительная (остаточные проявления), характеризуется

дистрофическими, некробиотическими и геморрагическими изменениями органов и тканей. Обычно наступает обратное развитие возникших изменений, но при тяжелом течении ДВС-синдрома с развитием острой полиорганной недостаточности летальность достигает 50%.

Вопрос 73 Основные принципы фармакокоррекции системы гемостаза

1. Составляющие системы крови достаточно быстро обновляются, поэтому при любой патологии следует направлять усилия на нормализацию воспроизводства клеток (гемопоэз) в органах кроветворения или синтез необходимых белков (обычно в печени)

2. При большинстве патологических процессов в крови целесообразно уменьшить возможность тканевой или внутрисосудистой гибели форменных элементов или блокировать разрушение и утилизацию белков плазмы

3. Подавляющее число патологических процессов в крови развиваются с участием иммунного комплекса. В этом случае эффективна иммунокорригирующая терапия

4. Изменения свойств, крови при патологии неразрывно связаны с сосудами и характером микроциркуляции. Средства, действующие в области микроциркуляционного русла, эффективны при многих заболеваниях крови.

5. Патология крови нарушает трофику и оксигенацию тканей, поэтому препараты, улучшающие тканевый метаболизм, антигипоксанты и антиоксиданты уменьшают тяжесть патологии

Вопрос 74

Общая этиология и эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Недостаточность кровообращения, виды и механизмы развития. Острая и хроническая сердечная недостаточность. Понятие о метаболической и перегрузочной сердечной недостаточности

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• Избыточный вес

• Алкоголь и курение

• Повышенное АД, высокий холестерин

• Сахарный диабет

• Стресс

• Возраст (80% случаев смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний в мире приходится на возрастную группу старше 55 лет)

• Наследственность.

• Пол (мужчины, как правило, более склонны к развитию болезней сердца и сосудов, кроме того, у них это происходит в более раннем возрасте по сравнению с женщинами)

• Расовая принадлежность (представители европейской расы менее подвержены риску развития заболеваний сердца)

Эпидемиология: экспертами ВОЗ прогнозируется дальнейший рост сердечно-

сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни. Согласно данным официальной статистики около 40% людей в России умирают от ССЗ в активном трудоспособном возрасте (25-64года).

Недостаточность кровообращения – состояние, характеризующееся

неспособностью системы кровообращения доставлять органам и тканям кровь в количестве, достаточности для нормального их функционирования при нагрузке (компенсированная недостаточность) или в покое (декомпенсированная недостаточность)

Виды недостаточности кровообращения:

По механизму развития:

• Сердечная недостаточность кровообращения. Основной причиной патологии

является нарушение насосной функции сердца. Развивается в результате нарушений его сократительной, а также ритмической функций. Основными механизмами сердечной недостаточности являются:

1. Первичное уменьшение силы сокращения (при миокардитах, кардиосклерозах,

инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии); 

2. Вторичное падение сократительной функции от перегрузки (при гипертониях,

пороках сердца, артерио-венозных аневризмах, обструктивной кардиомиопатии);

3. Нарушения ритмической функции сердца (при тахиаритмиях, когда

диастолический период укорачивается настолько, что не успевает осуществляться адекватное наполнение сердца, и отдых его страдает; при резких брадикардиях, когда э результате продолжительной диастолы в сосудистой системе падает давление).

4. Недостаточность кровообращения часто возникает при слабости одного из

желудочков – соответственно левожелудочковая (ЛЖН) или правожелудочковая (ПЖН) недостаточность.

• Сосудистая недостаточность. При такой форме первичные изменения

возникают в системе циркуляции крови. Основными механизмами являются уменьшение минутного объема кровообращения с падением притока крови к сердцу. Может развиваться:

1. Вследствие нарушения регуляции просвета и проницаемости периферических сосудов (при шоке, коллапсе, обмороке);

2. При потере большого количества жидкости, ведущей к падению объема циркулирующей крови (при кровопотерях, ожогах, холере и др.);

3. При блокаде венозного притока (при перикардитах, тромбоэмболии крупного ствола легочной артерии).

• Сердечно-сосудистая (смешанная)

По месту нахождения:

• Общая

• Регионарная (печёночного, почечного, мозгового кровообращения и т.д.)

Сердечная недостаточность – состояние, при котором вследствие повреждения

сердца не достигается необходимый минутный объём кровотока.

В основе развития сердечной недостаточности лежит снижение насосной функции

Виды по скорости течения:

• Острая – является следствием нарушения сократительной способности миокарда

и уменьшения систолического и минутного объёмов крови, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком лёгких, острой почечной недостаточностью. Острая сердечная недостаточность чаще бывает левожелудочковой

• Хроническая – развивается в течение длительного времени и проявляется

комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.)

Метаболическая сердечная недостаточность – сердечная недостаточность, в которой лежат тяжелые нарушения обмена веществ в миокарде, возникающие в результате гипоксии, энергетического дефицита, которые приводят к недостаточному образованию макроэргических фосфорных соединений (фосфата креатина, АТФ) или блокируют использование их энергии кардиомиоцитами.

Этиология:

• Острая ишемия

• Инфаркт миокарда миокардиты (ревматизм, скарлатина, сыпной тиф),

• Миокардиодистрофии эндокринного (тиреотоксикоз, микседема), обменного (гиповитаминоз В12, В6) и токсичного (алкоголизм) происхождения

Перегрузочная сердечная недостаточность – сердечная недостаточность, которая возникает при пороках сердца и сосудов, гипертонической болезни и вторичных артериальных гипертензиях, увеличении объема циркулирующей крови.

В основе развития лежит длительная перегрузка миокарда, возникающая либо в

результате затруднения оттока крови от сердца в крупные сосуды, либо в результате чрезмерно увеличенного притока крови к сердцу.