Анемии вследствие нарушения кроветворения – дефицитные анемии, возникающие

при недостатке железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, а также гипо- и апластические анемии.

Железодефицитная анемия

Причины развития: при недостаточном поступлении железа с пищей, при

экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при менструации.

В основе железодефицитной анемии лежит и недостаточность резорбции железа,

встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Анемия вследствие недостатка железа является гипохромной анемией.

Анемия вследствие недостатка витамина В₁₂ и (или)фолиевой кислоты

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота – необходимые факторы гемопоэза.

Влияние Вит. В₁₂ и фолиевой к-ты на процессы кроветворения:

• Витамин В₁₂ поступает в организм через ЖКТ (внешний фактор). Всасывание его в желудке возможно только в присутствии гастромукопротеина (внутренний фактор).

• Соединение витамина В12 с гастромукопротеином ведет к образованию белко-вовитаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту.

• Поступление витамина В12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг обеспечивает нормальный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Этиология и патогенез:

• Неполноценность желез, синтезирующих гастромукопротеин (не может образоваться белково-витаминный комплекс)

• Аутоимунные заболевания, которые приводят к синтезу антител, блокирующих отдельно гастромукопротеин или его комплекс с витамином B12, происходит эритрофагоцитоз – в результате развивается общий гемосидероз, а из-за гипоксии – жировая дистрофия органов

• Нарушение всасывания (при дифиллоботриозе)

Патологическая анатомия.

При наружном осмотре трупа определяется бледность кожных покровов (кожу с

лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо.

Объем крови в сердце и крупных сосудах уменьшен, кровь водянистая. В коже,

слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида – гемосидероз.

ЖКТ имеются атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы

полированный, покрыт красными пятнами. Слизистая оболочка желудка, особенно фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок (гемосидероз).

Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах.

Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он

имеет вид малинового желе.

Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщинистая, ткань

розово-красная, с ржавым оттенком.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного

кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина

и осевых цилиндров. Этот процесс называют фуникулярным миелозом. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения.

1. По происхождению:

• Приобретённые: действие физических (ионизирующая радиация), химических

(бензол, цитостатики, лекарственные препараты), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов).

• Наследственно обусловленные (нейтропения Костмана, наследственная

нейтропения аутосомно-доминантного типа, синдром «ленивых лейкоцитов», циклическая нейтропения)

2. По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено: нейтропения, лимфопения, эозинопения, агранулоцитоз – снижение количества лейкоцитов меньше 1г/л

3. По патогенезу:

• Лейкопении вследствие нарушения поступления лейкоцитов из красного КМ в кровь (повреждение кроветворных клеток, нарушение созревания лейкоцитов, нарушен выход лейкоцитов из КМ)

• Лейкопении вследствие сокращения времени пребывания лейкоцитов в периферической крови (деструкция, вызванная усиленным использованием/аутоиммунными механизмами и др)

• Перераспределительные лейкопении – в результате скопления в расширенных капиллярах органов-депо (лёгкие, печень, кишечник). Наблюдается при шоке, неврозах, воспалительных заболеваниях, малярии. Носит временный характер и обычно сменяется лейкоцитозом.

Лейкопения практически всегда свидетельствует о нарушении нормального кроветворения или усиленном распаде лейкоцитов в периферической крови, кроветворном аппарате.

АГРАНУЛОЦИТОЗ (ГРАНУЛОЦИТОПЕНИЯ) – состояние, характеризующееся полным или почти полным исчезновением нейтрофильных гранулоцитов в крови.

Наиболее частые причины агранулоцитоза:

• Приём медикаментов (цитостатики, аминазин, антитиреоидные препараты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики, барбитураты и др.)

• Действие ионизирующей радиации.

• Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, грипп, корь, краснуха).

• Нарушения питания и авитаминозы (особенно В1)

Агранулоцитоз может быть 2х видов:

• Миелотоксический – при угнетающем действии медикаментов и др. повреждающих факторов на пролиферативную активность КМ

• Иммунный – при появлении антител (агглютининов, лизинов), действие которых направленно против собственных гранулоцитов или их клеток-предшественниц

Наиболее частое проявление агранулоцитоза, вне зависимости от вида:

язвеннонекротическая ангина, развивающаяся вследствие сниженной резистентности организма к бактериальной флоре

Вопрос 69 Лейкозы: причины, принципы классификации. Морфологические изменения во внутренних органах при лейкозе.

Лейкоз – системное прогрессирующее разрастание кроветворных клеток

опухолевой природы: лейкозных клеток.

Причины лейкозов:

Лейкоз, как и любые опухоли, полиэтиологическое заболевание. В возникновении участвуют разные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы:

• Вирусы (например, Т-лимфотропный вирус человека)

• Ионизирующее излучение

• Химические вещества (дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен)

Классификации лейкозов:

1. По степени зрелости (дифференцировки) опухолевых клеток и течению:

• Острые лейкозы – характерны пролиферация недифференцированных

или малодифференцированных, или бластных, клеток (бластные лейкозы) и злокачественность течения. (Недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, плазмобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный (ди Гульельмо), мегакариобластный)

• Хронические лейкозы – характерны пролиферация дифференцированных

лейкозных клеток (цитарные лейкозы) и относительная доброкачественность течения.

• Миелоцитарного происхождения: хронический миелоидный, хронический эритромиелоз, эритремия, истинная полицитемия (синдром Вакеза-Ослера);

• Лимфоцитарного происхождения: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); парапротеинемический лейкоз: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема), болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина);

• Моноцитарного происхождения: хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитозы (гистиоцитоз X).

Классификация по повышению отдельных видов лейкоцитов:

Базофилия – увеличение процентного содержания базофилов, эозинофилия – аналогично, нейтрофилия, лимфоцитоз, моноцитоз

Лейкоцитоз обычно указывает на:

• Рост образования лейкоцитов для борьбы с инфекционным агентом (одна из главных функций лейкоцитов – поддержание противоинфекционного иммунитета);

• Реакцию на препарат, который способствует выработке лейкоцитов;

• Заболевание костного мозга, вызывающее аномально высокое формирование лейкоцитов;

• Заболевание иммунной системы, стимулирующее повышение уровня лейкоцитов в крови.

ЛЕЙКОПЕНИЯ – снижение количества лейкоцитов единице объема крови.

Вследствие выраженной лейкопении снижается иммунитет.

Патогенез лейкопении:

• Угнетение лейкопоэза и уменьшение образования лейкоцитов, нарушение выхода лейкоцитов из костного мозга – синдром «ленивых лейкоцитов»

• Перераспределение

• Разрушение (антилейкоцитарные антитела) и потеря лейкоцитов

Классификация лейкопении:

2. По степени увеличения в крови общего числа лейкоцитов

• Лейкемический лейкоз – десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл рови;

• Сублейкемический лейкоз – не более 15 000-25 000 в 1 мкл крови;

• Лейкопенический лейкоз – количество лейкоцитов уменьшено, но обнаруживают лейкозные клетки;

• Алейкемический лейкоз – лейкозные клетки в крови отсутствуют.

Острый лейкоз

Морфологические изменения во внутренних органах при лейкозе: характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форму острого лейкоза устанавливают на основании цитохимических особенностей бластных клеток.

1. Острый недифференцированный лейкоз характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалин, групповых лимфатических и солитарных фолликулов), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек. Селезенка и печень незначительно увеличены. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком.

В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани

миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит – некротическая ангина. Если присоединяется вторичная инфекция – лейкоз протекает как септическое заболевание.

Развивается гемморагический синдром, который объясняют разрушением

лейкозными клетками стенок сосудов, анемией, нарушением тромбоцитобразования

в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками

гемопоэза.

2. Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз) проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает

зеленоватый (гноевидный) оттенок – пиоидный костный мозг. Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличены в результате лейкозной инфильтрации, но больших размеров они не достигают.

Характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-

кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве и желудке.

Нередко развивается лейкемическая инфильтрация легких (лейкозный пневмонит),

лейкозная инфильтрация оболочек мозга (лейкозный менингит)

Значительно выражен геморрагический диатез – кровоизлияния в слизистых и

серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге.

3. Острый промиелоцитарный лейкоз отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома. Почти все больные погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечного кровотечения.

4. Острый лимфобластный лейкоз развивается чаще у детей. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка значительно увеличена, сочная и красная, рисунок ее стерт.

Значительно увеличены и лимфатические узлы средостения, брыжейки, на разрезе

их ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая достигает иногда гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает в ткани переднего средостения, сдавливая органы грудной клетки

5. Острый плазмобластный лейкоз. Возникает из клеток-предшественников

В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов.

Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты, которые секретируют патологические иммуноглобулины – парапротеины. Находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое количество плазмобластов обнаруживают и в крови.

6. Острый моиобластный лейкоз мало отличается от острого миелобластного лейкоза.

7. Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо) -редкая форма острого лейкоза, при которой в костном мозге разрастаются эритробласты и ядросодержащие клетки эритропоэза, миелобласты, монобласты и недифференцированные бласты. В результате угнетения кроветворения возникают анемия, лейко- и тромбоuитопения. Селезенка и печень увеличены.