· просветительское - информирование общества об особенностях стареющего организма, возможностях и потребностях пожилых людей;
· экономическое - обеспечение людям «третьего» возраста материального благополучия и равных возможностей участия в экономической жизни общества;
· профессиональное - реализация возможностей остаточной трудоспособности.
По длительности проведения реабилитационных мероприятий выделяют:
a) реабилитацию при острых состояниях (основное действующее лицо - врач);
б) реабилитацию при подострых состояниях (осуществляется врачом и медсестрой);
в) долговременную реабилитацию (осуществляется медицинскими и социальными службами).
При проведении реабилитации необходимо соблюдение следующих правил:
· проведение реабилитационных мероприятий по намеченному плану (необходимо ознакомить с ним пациента);
· периодический, регулярный контроль функций органов и систем (пульс, число дыхательных движений, артериальное давление, общее самочувствие и т.д.);
· поддерживать и формировать веру пациента в успех реабилитационных мероприятий, отмечая малейшие положительные сдвиги в состоянии его здоровья;
· не делать за пациента то, что он может сделать сам;
· занятия должны быть систематическими, мероприятия - комплексными.
3.2.3 Лекарственная терапия в гериатрии
Особенности лекарственной терапии в гериатрии.
Множественность патологии, высокий риск дестабилизации состояния у пациентов старших возрастных групп приводит к широкому применению лекарственной терапии. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики, терапевтические и токсические эффекты лекарственных препаратов в старческом организме, а также возможности применения геропротекторов изучает гериатрическая фармакология.
Возрастные особенности фармакокинетики заключаются в том, что у лиц пожилого и старческого возраста замедляется абсорбция веществ из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение и транспорт лекарственных препаратов в организме, снижается скорость биотрансформации в печени, замедляется экскреция лекарственных средств.
Наиболее часто в гериатрической практике используется пероральный способ введения лекарственных средств. При этом первым этапом фармакокинетики является всасывание их в желудочно-кишечном тракте. С возрастом уменьшается всасывающая поверхность органов пищеварения, снижается секреторная функция пищеварительных желёз и ферментативная активность пищеварительных соков, уменьшается кровоток в мезентериальных сосудах, - всё это приводит к замедлению скорости растворения лекарственного препарата и его всасывания. Особое значение имеет моторная функция кишечника и её изменение под влиянием медикаментов: запоры и медикаменты, способствующие замедлению перистальтики кишечника (атропин, платифиллин, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, фенотиазиновые нейролептики и пр.), приводят к усилению всасывания лекарственных средств; учащённый жидкий стул и применение слабительных средств и метоклопрамида уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.
При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств эффект наступает позднее из-за снижения сердечного выброса, замедления скорости кровотока и уплотнения стенок кровеносных сосудов.
Вторым этапом фармакокинетики является распределение, зависящее от белкового состава крови, водно-электролитного состояния, уровня функционирования сердечно- сосудистой системы. Кроме того, распределение во многом зависит от свойств применяемого препарата. Так, водорастворимые лекарственные средства распределяются во внеклеточных пространствах, в то время как липидорастворимые - во внутри- и внеклеточных пространствах.
У пожилых больных отмечается снижение содержания альбуминов, уменьшение мышечной массы и воды, увеличение содержания жира в организме, в результате этого изменяется распределение и концентрация лекарственных средств в крови.
Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровообращения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и повышает риск возникновения интоксикации.
Как известно, лекарственные препараты в крови связываются белками плазмы (чаще, альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, то тот, который обладает большей способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это, наряду с возрастным снижением уровня альбуминов, приводит к увеличению содержания свободной фракции препарата, что создает опасность токсического эффекта. Особенно это выражено в отношении сульфаниламидов, бензодиазепинов, салицилатов, сердечных гликозидов, пуриновых спазмолитиков, непрямых антикоагулянтов, фенотиазидовых нейролептиков, пероральных противодиабетических средств, наркотических анальгетиков и противосудорожных препаратов.
Сдвиги в белковом составе крови, наблюдаемые при старении, могут быть причиной изменённого транспорта введённых медикаментов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны.
Уменьшение мышечной массы и воды в пожилом и старческом возрасте приводит к уменьшению объёма распределения препаратов, сопровождаясь увеличением концентрации водорастворимых лекарственных средств в плазме крови и тканях и увеличением риска пере дозировки таких препаратов как аминогликозидные антибиотики, дигоксин, гидрофильные - адреноблокаторы (атенолол, тенормин, надолол, соталол), теофиллин, блокаторы Н2-рецепторров гистамина.
В связи с относительным повышением в старости содержания липидов, увеличива6ется объём распределения жирорастворимых препаратов с уменьшением концентрации их в плазме крови, что приводит к замедлению наступления эффекта, увеличению склонности к кумуляции, пролонгированию фармакологической активности таких препаратов как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные. С возрастом отмечается и изменение биотрансформации (метаболизма) лекарственных веществ, обусловленное, в первую очередь, ослаблением активности ферментных систем печени, уменьшением числа гепатоцитов и снижением печёночного кровотока (ежегодно на 0,3-1,5%). При этом замедляется биотрансформация препаратов, повышается их концентрация в крови и тканях, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки. Важно отметить, что активность ферментов, обеспечивающих процесс глюкуронизации медикаментов, с возрастом практически не изменяется, поэтому у пожилых при прочих равных условиях предпочтительнее назначение препаратов, инактивирующихся именно этим путём. Следует учитывать и тот факт, что у некоторых лиц пожилого и старческого возраста скорость биотрансформации лекарственных веществ не подвержена возрастным изменениям.
Следующим этапом фармакокинетики является выведение препаратов из организма. У гериатрических пациентов уменьшается кровоток в почках, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается количество функционирующих нефронов, нарушается канальцевая секреция со снижением в итоге клиренса креатинина (у лиц старше 65 лет составляет 30-40% от показателей лиц среднего возраста). Выделение лекрственных средств замедляется. Этому срособствует и удлинение кишечно-печёночной циркуляции препаратов и их метаболитов (из-за гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей и повышенного обратного всасывания при сниженной перистальтике кишечника).
Суммарные данные изменения фармакокинетики при старении:
Таблица №3.
|
Возрастные изменения физиологических процессов |
Фармакокинетические параметры |
|
|
Уменьшение всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, уменьшение рН желудочного содержимого, замедление перистальтики. Уменьшение мышечной массы, общего количества жидкости в организме, содержания альбуминов, увеличение содержания кислого б-гликопротеина, количества жира, изменение связей лекарств с белками. Снижение печёночного кровотока, массы паренхимы печени, снижение активности ферментов. Уменьшение количества функционирующих нефронов, снижение скорости клубочковой фильтрации и секреторной функции канальцев почек, замедленное выведение экскретов через желудочно-кишечный тракт, кожу, лёгкие |
Нарушение всасывания Нарушение распределения Нарушение метаболизма. Нарушение экскреции. |
Эффект лекарственного препарата определяется не только концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов. При старении уменьшается количество рецепторов нервной ткани, наступает функциональное истощение и снижение реактивности, что нередко приводит к развитию неадекватных количеству вводимого средства и даже парадоксальных реакций при применении сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных средств, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов. Возникновению извращённых реакций на медикаменты способствует сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе в пожилом и старческом возрасте.
Например, повышается чувствительность к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, экстрапирамидные симптомы, ортостатическую гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Обнаружено возрастание чувствительности к антикоагулянтам.
С другой стороны, у лиц старческого возраста слабее проявляют своё действие адреналин, эфедрин и другие адреномиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие (изменение связывания препарата с М-холинорецепторами). Менее выражен противосудорожный эффект барбитуратов. Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении возрастает.
Основные принципы лекарственной терапии в гериатрии.
1. Следует ограничиваться как можно меньшим (1 - 2 препарата) количеством лекарств, прием которых должен быть как можно более простым (1 - 2 раза в сутки). Назначать следует лишь те средства, лечебное и побочное действие которых хорошо известно.
2. Если возможно достижение лечебного эффекта немедикаментозными методами, то, по возможности, следует ими воспользоваться.
3. Лечить необходимо основное заболевание или синдром, определяющие в данный момент тяжесть состояния больного.
4. Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов. Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
5. Целесообразно назначение комплексных лекарственных препаратов с разнонаправленным действием на существующие у пациента заболевания.
6. Применять медикаменты и диету, нормализующие реактивность, обмен и функции стареющего организма, уменьшающие риск развития побочных реакций: комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, жизненно важные микро- и макроэлементы, аминокислоты, адаптогены.
7. Следует помнить, что эффект от препаратов, введённых энтерально может наступить позже и быть недостаточно выраженным из - за возрастного ухудшения всасывания их в желудочно-кишечном тракте.
8. Должен быть контроль над потреблением жидкости и выделением мочи, состоянием функции почек. Недостаточное употребление жидкости может способствовать развитию лекарственной интоксикации.
9. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, применение «пульс - терапии».
10. В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.
11. Среди лиц, получающих полифармакотерапию выделять пациентов с факторами повышенного риска возникновения токсических, побочных и парадоксальных эффектов препаратов. В эту группу лиц должны быть отнесены пациенты с осложнённым аллергическим анамнезом, признаками почечной или печёночной недостаточности, сниженный сердечный выброс, прогрессирующее снижение массы тела, гипоальбуминемию. Повышенный риск осложнений фармакотерапии наблюдается у пациентов старше 80 лет с изменённым нервно-психическим статусом, сниженным слухом и зрением.
12. При каждом посещении пациента проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает. Рекомендовать пациенту вести дневник ощущений, связанных с лечением.
13. Регулярно контролировать параметры физиологически важных процессов (артериальное давление, пульс, диурез, электролитный состав крови), не допуская резких изменений их величины.
3.3 ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Независимо от нозологических форм, характеризующих тяжесть состояния пациентов пожилого и старческого возраста, существует целый ряд общих проблем, обусловленных состоянием здоровья и закономерно часто возникающих у людей данной возрастной группы. Устранение таких нарушений самочувствия может создать основу для дальнейшего успешного лечения и реабилитации и существенно улучшить качество жизни гериатрического пациента. Решение общих проблем должно быть начато как можно раньше (с начала медицинской реабилитации).
Проблемы, наиболее часто встречающиеся у пожилых людей:
1. Деонтологические;
2. Нарушения гомеостаза;
3. Нарушения подвижности;
4. Психическая несостоятельность (нарушения сознания);
5. Нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, кала);
6. Нарушения сна.
7. Обмороки.
3.3.1 Деонтологические проблемы
По данным современной геронтологии, самочувствие пожилых людей определяется больше субъективно, т. е. исходя из самооценки здоровья, чем на основе объективных данных медицинского осмотра, причём субъективные и объективные данные могут значительно отличаться друг от друга.