Поэтому при оказании медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста необходимо не только ставить медицинскую цель, но и, сверх того, ориентироваться на сознание больного, на ощущение им пользы для здоровья.
Пожилые пациенты в основном страдают хроническими заболеваниями и, следовательно, важно научить человека достойно жить со своими отклонениями в состоянии здоровья. Для этого нужно:
Установить место болезни в жизни пациента;
Выявить и задействовать имеющиеся дополнительные резервы;
Как можно конкретнее сформулировать диагноз и, прежде всего, цель лечения (при этом пациент должен получить понятные объяснения выполнимого для него замысла, например, «укрепление сосудов» и т.п.)
Связать постановку психологических и социальных целей с лечением, исходя из положения больного.
Большое значение для реализации выше указанных задач имеет беседа с пожилым пациентом. Она призвана выполнять несколько функций:
Предоставлять пациенту подробные сведения о состоянии болезни, смысле и путях лечения. Именно в пожилом возрасте велико стремление к специальной информации о процессах собственном организме. Такая информация должна часто повторяться и быть доступной пациенту как по содержанию, так и - это нередко упускают из виду - по форме восприятия на слух. С большинством пациентов откровенность, даже при серьёзном или неблагоприятном прогнозе является желательной. Честность по поводу недостатка или отсутствия возможностей помочь лучше, чем повторяющиеся авансы с бесцельным применением бесполезных мер. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей неэффективное лечение может вызвать или закрепить фрустрацию (неудовлетворённость в реализации жизненно важных потребностей), разочарованность и, наконец, депрессию со всеми подрывающими жизненные силы последствиями.
Способствовать сохранению ощущения непрерывности жизни, что является важным условием интерпретации и преодоления болезни. Воспоминания о жизненных обстоятельствах прошлого, значимость прожитой жизни, сопоставления прошлого и настоящего показывают тенденцию развития - и к хорошему тоже! - и позволяют откровенно говорить о сегодняшних потребностях и возможностях.
Способствовать тому, чтобы привлечь пациента к обсуждению ещё имеющихся у него дополнительных навыков и способностей: возможность заниматься хобби, участие в жизни близких или общественно значимой деятельности.
При проведении таких бесед важен не только единичный, случайный интерес, но установление долговременного доверительного контакта, что способствует уменьшению риска возникновения деонтологических проблем.
Каждое назначение, мероприятие или упущение медицинским работником любого уровня делает его ответственным за психологические последствия проводимого им лечения.
Пациенты пожилого и старческого возраста часто тревожны и мнительны, воспринимают болезнь как угрожающую ситуацию. Уменьшить это ощущение опасности для пациента может спокойное и уверенное проведение физического обследования, формулирование диагноза и дача соответствующих указаний. Болезнь, превратившись, таким образом, в естественный медицинский факт, становится зримым, закономерно протекающим явлением, которое наверняка подобным же образом переносят многие другие; при определённых обстоятельствах это содействует укреплению жизнеутверждающей ориентации. Таким образом, одно лишь присутствие медицинского работника, простое вмешательство в ситуацию начинает играть важную роль.
Надёжность, доверие и зримая упорядоченность взаимоотношений служат для пожилых людей важной косвенной поддержкой. Поэтому регулярность при организации лечебного процесса, в первую очередь при установлении сроков предстоящих консультаций или посещений представляет собой важный принцип, способствующий ощущению непрекращающейся заботы о здоровье. Тем самым пациент освобождается от порой нелёгкого решения по поводу того, являются ли его недомогания несущественными возрастными проявлениями или, будучи серьёзными и даже опасными, оправдывают обращение за медицинской помощью. Иногда бывает польза от дополнительного обследования, результатом которой может быть констатация для пожилого человека того, что у него по-прежнему всё в порядке и нет никакой новой опасности.
Лечебные цели необходимо выбирать так, чтобы они были реально достижимыми, и делать это даже раньше, чем давать обещания пациенту.
При организации долговременного наблюдения следует помнить, что нередко хронические заболевания, имеющиеся у человека в «третьем» возрастном периоде отнюдь не требуют постоянного лечения, а нуждаются в курсовой поддерживающей терапии.
Успехи лечения необходимо подробно и всесторонне доводить до сознания больного, причём достижением следует считать даже сохранение стабильного состояния.
Внимательность и знание возрастной психологии пожилых людей помогает избежать ятрогений и сороригении в гериатрической практике.
Ятрогении связаны, прежде всего, с трудностями выделения основного страдания, определения минимально достаточного обследования, выбора лечебных мероприятий с учётом противопоказаний и множества заболеваний.
Сороригении часто обусловлены нарушением норм и правил медицинской этики. Наиболее типичными ошибками медицинских сестер в общении с гериатрическими пациентами являются:
§ равнодушие и незаинтересованность, которые служат причиной большинства жалоб на медицинский персонал;
§ поучения, наставления, характерные, даже для медицинских сестер, работающих в психиатрических отделениях;
§ угрозы, какую форму бы они не имели;
§ дача советов относительно таких вопросов, о которых медицинские сестры не могут иметь соответствующего представления;
§ недооценка тяжести состояния больного, в связи с недостаточной компетентность в вопросах геронтологии и гериатрии;
§ осуждение действий врача.
3.3.2 Нарушения гомеостаза.
В пожилом возрасте нередко общими результатами многих расстройств являются:
§ ухудшение функции;
§ снижение способности к самообслуживанию;
§ потребность в уходе.
У пожилых людей, в отличие от молодых, первый признак новой болезни или обострение хронического заболевания не является характерным, специфичным и не помогает медицинскому персоналу в определении локализации поражения, в диагностике заболеваний. Нередко симптомы и синдромы у пожилых связаны не с болезнью, а с возрастными нарушениями функций в органах, они быстро ухудшают независимость старых людей. Особенностью болезней в старости, является выход на первый план потери функции в системе органов, который обычно не связан с самой болезнью и не характерен для данного заболевания. По-видимому, когда болезнь нарушает гомеостаз, то на это в первую очередь реагируют наиболее уязвимые функциональные системы у пожилых людей. Например, при сердечной недостаточности, прежде чем появится одышка, появляются периферические отеки, которые могут быть причиной ухудшения походки и неспособности к ходьбе. При этом теряется способность больного к самообслуживанию, снижается физическая активность.
Другой важной проблемой в гериатрии является несоответствие между наличием болезней и потерей функциональной способности. Трудности заключаются в том, что множество имеющихся заболеваний не обязательно сопровождается выраженной потерей функции. Довольно часто, и это обычное явление, когда пожилой человек, имеющий целый список серьезных заболеваний остается независимым и энергичным. Организм, как известно, может существовать, если состояние его внутренней среды поддерживается в определенных пределах.
Понимание значимости нарушений гомеостатических механизмов в старости диктует необходимость уважения консерватизма как основного условия сохранения благополучия пожилых людей. Стремление к постоянству среды обитания и поведенческих привычек, характера питания, постепенному увеличению дозы лекарственных средств и других условий существования человека является важнейшим элементом планирования профилактических и лечебных мероприятий. Медицинский работник должен учитывать этого закона и при анализе неожиданно возникающих расстройств не паниковать, успокоить, наблюдать, а, при необходимости, стремиться к применению и активных лекарственных средств для восстановления гомеостаза.
Электролитные нарушения.
Таблица №4.
|
Вид нарушения |
Этиология |
Клиническая картина |
Методы диагностики |
Принципы коррекции |
|
|
Гипокалиемия (снижение К в плазме менее 3,5 ммоль/л) |
Внеренальные причины: Недостаток поступления ионов К с пищей, диарея, рвота, перераспределение К вследствие применения инсулина, введения адреналина, терапии фолиевой кислотой и витамином В12, острого алкалоза, гипокалиемического периодического паралича). Ренальные причины: 1. лекарственно обусловленные почечные потери (применение диуретиков, гентамицина, амфотерицина В); 2. Гормонально индуцированные почечные потери при: первичном и вторичном альдостеронизме, применении минералокортикоидов, ренинсекретирующих опухолях, злокачественной артериальной гипертензии, циррозе печени, застойная сердечная недостаточность; 3. Потери К вследствие первичных нарушений почечных канальцев (почечный канальциевый ацидоз, хроническое снижение уровня Mg). |
1. Нервно-мышечные нарушения: гипотония мышц, параличи, в тяжелых случаях - развитие комы 2. Нарушения со стороны сердца: аритмии. 3. Эндокринные нарушения: ухудшение переносимости глюкозы. 4. Полиурия. |
1. Контроль уровня артериального давления. 2. Определение электролитов в сыворотке крови. 3. Уровень К в моче. 4. Ренин-стимули-рующий тест (тест подавления альдостерона). 5. Уровень хлорида в моче |
Введение солей К: внутривенно введение растворов К не более 100 ммоль/л со скоростью не более 60 ммоль/ч. либо пероральное введение солей К в восковых капсулах |
|
|
Гиперкалиемия (повышение К в плазме более 5,5 ммоль/л) |
Внеренальные причины: дефицит инсулина, синдром гемолиза клеток, терапия сукцинилхолином, гиперкалиемическийгиперкалиемический периодический паралич, гиперосмолярность, ацидоз. Ренальные причины: 1. тяжелая почечная недостаточность; 2. альдостероновая недостаточность (интерстициальные поражения почек, свинцовая, диабетическая нефропатия, обструктивная уропатия, терапия антагонистами ангиотензина, болезнь Аддисона); 3. резистентностьрезистентность к альдостерону (системная красная волчанка, амилоидоз, серповидно-клеточная нефропатня, применение триамтерена, амилоридаамилорида или спироноланктона). |
1. Нервно-мышечные нарушения: выраженная слабость и параличи мышц. 2. Нарушения со стороны сердца: аритмии, изменения на ЭКГ: удлинение интервала P-R, заостренный зубец Т, удлинение комплекса QRS, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия. |
1. Концентрация К в плазме крови 2. Уровень К в моче 3. Уровень ренина 4.уровень альдостерона |
Внутривенное введение 1 -2 ампул хлорида Са, Внутривенное введение 25 мг декстрозы с 15 ЕД инсулина, Внутривенное введение 1 ампулы бикарбоната Na, Фуросемид, Внутримышечное введение 15 мг/сут. дезок-сикортнко-стерона ацетата. |
|
|
Гипона-триемия (снижение Na в плазме крови менее 135 ммоль/л) |
1. Потеря натрия при рвоте, поносе, перераспределении жидкости в "третье пространство" (ожоги, перитонит, панкреатит, рабдомиолиз); 2. Потеря натрия почками при терапии диуретиками, развитии осмотического диуреза - заболеваниях, сопровождающихся накоплением осмотически активных веществ в крови (глюкоза, мочевина), или при использовании осмотических диуретнков (маннит); при некоторых заболеваниях почек (интерстициальный нефрит, медуллярный кистоз, обструкция мочевых путей); 3. Гиперволемия с выраженным отечным синдромом: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротическнй синдром, острая н хроническая почечная недостаточность. |
1. Нервно-мышечные нарушения: утомление, судороги мышц. 2. Поражение ЦНС: эпилептические припадки, дезориентированность вплоть до комы 3. Диспепсические проявления: тошнота и рвота. |
1. Уровень Na 2. Уровень хлоридов 3. Уровень К 4. Осмоляр-ность плазмы |
Контроль водного баланса при лечении диуретиками, сохранение в рационе уровня NaCl не менее 6-8 г. Восполнение потери жидкости солевыми растворами 0,9% NaCl, дисоль, раствор Рингера и т. д. |
3.3.3 Нарушения подвижности.
Слабая реактивная способность тканей и снижение компенсаторных возможностей организма больного, отягощенность сопутствующими заболеваниями - все это приводит к нарушению подвижности, повреждению опорно-двигательного аппарата. Среди заболеваний, приводящих к поражению органов движения, имеют место следующие три группы болезней:
1. Сосудистая патология - постинсультное состояние (парезы, параличи), облитерирующий эндартериит и другие;
2. Суставная патология - артрозы, артриты, остеохондроз, спондилёз;
3. Костная патология - остеопороз, переломы.
Поражаемость пожилых людей дегенеративными заболеваниями суставов, позвоночника, околосуставных тканей достигает 50 - 60% и
более. Важное значение имеют неблагоприятные бытовые и производственные факторы (переохлаждение, вибрация, подъем тяжестей и т. д.), негативные экологические факторы, угнетающие функцию иммунной системы и приводящие к воспалительным аутоиммунным заболеваниям суставов.
Преимущественно поражаются шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, коленный и тазобедренный суставы.
Одной из наиболее частых реальных и потенциальных проблем пациентов пожилого и старческого возраста являются различные травмы, последствия которых могут надолго сделать человека «третьего» возраста зависимым и даже послужить причиной смерти. Так, до 45% людей старше 60 лет имеют случаи падения в течение года; при этом в 20% случаев возникают серьёзные осложнения в виде переломов проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков, повреждений мягких тканей, хронической субдуральной гематомы, пневмонии и др. При этом около 27% больных с переломом бедра умирают в первый год после травмы, а среди выживших - у 60% отмечаются ограничения в способности передвижения и ещё у 25% - выраженные расстройства ходьбы. У половины людей пожилого и старческого возраста, перенесших повторные падения, отмечаются ограничения физической активности вследствие причин психологического характера. Нередко у этой категории пациентов развивается ощущение страха при передвижении из-за высокого, по их мнению, риска падений. Они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих, и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников.
Причины травматизма могут быть как внутренними (индивидуальными), так и внешними (социальными). К первым относятся: