3.3.6 НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА
Недержание кала часто ошибочно воспринимается как неизбежное проявление старости. Клинически недержание проявляется частым или постоянным подтеканием полусформировавшегося кала, а также прохождением сформировавшегося кала 1-2 раза в день в постель или на одежду.
Причины недержания разнообразны. Чаще всего это применение слабительных средств, частые клизмы, проктит, выпадение прямой кишки, рак прямой кишки, болезнь Крона, недостаточное всасывание жидкости, ишемический колит. Недержание кала может быть следствием нарушения контроля за дефекацией со стороны нервной системы.
В уходе за больными имеют значение профилактика рефлекторного опорожнения толстого кишечника. Так, если стул наступает после утреннего чая, то прием его следует сочетать с пребыванием на унитазе или ночной посуде. Показано высококалорийное питание малыми порциями в течение дня; пациента помещают на судно, обеспечивая тщательное соблюдение гигиены промежности (подмывание каждые 2-4 часа, обработка области ануса вазелином или защитным кремом, своевременная смена нательного и постельного белья); используют средства, задерживающие опорожнение кишечника, клизмы (лучше из отвара ромашки), изредка суппозитории. Необходимо обеспечить частое (6-8 раз в сутки) проветривание, при возможности использование дезодорантов.
3.3.7 Нарушения сна
Всем известно, что с возрастом происходит изменение сна, однако до сих пор не доказано, являются ли эти изменения частью нормального старения или патологией. И одна из причин неясности может быть обусловлена различным образом жизни в регионах, различиями среди индивидуумов. Сон может нарушаться под влиянием различных воздействий - это может быть стресс, тяжелая потеря, тревога, депрессия, выход на пенсию.
Наиболее широко распространенное мнение о том, что люди старшего возраста меньше спят, оказывается ложным, поскольку общее время сна у пожилых не уменьшается. Дневная дремота и перераспределения сна компенсируют плохой ночной сон.
Одним из ведущих симптомокомплексов нарушения сна является бессонница. Бессонница - понимается как невозможность сна, является симптомокомплексом, а не диагнозом. Пациенты могут жаловаться на трудности засыпания и поддержания сна, частые ночные вставания, раннее вставание с невозможностью возобновления сна, усталость, раздражительность, нарушение концентрации внимания при нагрузке. Бессонница часто сопровождается нежелательной дремотой днем.
Классификация бессонницы:
Транзиторная бессонница - это есть результат каких-то острых стрессовых ситуаций, которыми могут быть госпитализация, операции, потеря близкого человека, выход на пенсию. Обычно это неблагоприятное состояние может происходить самостоятельно в течение недели.
Хроническая бессонница. Если бессонница вследствие возрастных изменений и других состояний беспокоит пациента в течение месяца и более, то можно говорить о наступлении хронической формы бессонницы
Около 1/3 - 1/2 больных, которые страдают хронической бессонницей, имеют психические нарушения. Основные симптомы: тревога, раздражительность, усталость, нарушения познавательной функции.
Порой бывает очень сложно оценивать и лечить тех пациентов, которые длительное время принимают снотворные препараты - их побочные эффекты порой неотличимы от симптомов бессонницы
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на хронические заболевания, проявления которых могут привести к бессоннице. К ним относятся: остеоартроз, ночная диспепсия, ночное обострение хронических обструктивных легочных заболеваний, сердечная астма, никтурия (вследствие неправильного назначения мочегонных препаратов, недержания мочи или воспалительных процессов), заболевания щитовидной железы или ночные головные боли. Многие пациенты, страдающие депрессией, жалуются на невозможность поддержания сна или раннее вставание.
Одной из причин нарушения сна из-за частого просыпания является синдром ночного апноэ, характеризующийся полным или частичным прекращением дыхания в течение более 10 секунд вследствие обструкции верхних дыхательных путей (за счет смыкания нижней части мягкого неба, задней части языка и задней стенки глотки). Синдром ночного апноэ является одной из ведущих причин внезапной смерти ночью.
Кроме того, сон может быть нарушен неадекватным распорядком дня, поздним приемом пищи, недостаточной физической нагрузкой, чрезмерным увлечением кофе, алкогольными напитками.
Специфические расстройства сна
А. Синдром бессонницы, связанной с депрессией. Типично для депрессии - раннее вставание и невозможность уснуть после этого.
Б. Бессонница, связанная с медикаментами, используемыми при лечении сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Так, прекращение приема седативных препаратов вызывает синдром отмены; отхаркивающие препараты, содержащие эфедрин и в-агонисты могут увеличивать время засыпания; такой же эффект отмечен при приёме кофеинсодержащих препаратов. Гипотензивные препараты группы в-блокаторов (пропанолол) могут вызывать затруднения дыхания у пациентов с астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких; препараты типа резерпина (адельфан, трирезид) нередко вызывают депрессию и бессонницу, а альфа-1-блокаторы могут нарушать структуру сна. H2-гистаминовые блокаторы (главным образом циметидин), применяемые при язвенной болезни в пожилом возрасте, могут вызывать ночной делирий. Синемет или наком могут привести к ночным кошмарам. Диуретики, назначаемые на ночь, вызывают никтурию.
В. Бессонница, связанная с неврологической патологией.
1. Синдром беспокойных ног. Возникает ночью и описывается, как ощущение бега по какой-либо поверхности. Симптомы уменьшаются при непосредственном движении ног и возвращаются при их стационарном положении. Этот синдром необходимо дифференцировать от судорог, при которых пациент просыпается от боли в икрах и мышечного спазма, а не от ощущения движения.
2. Синдром периодического движения конечностями. Встречается у 45% пациентов старше 65 лет. Происходит ночью и характеризуется быстрым одно- или двусторонним сгибанием большого пальца стопы и частичным сгибанием колена и бедра. Движения продолжаются 2-4 секунды и часто повторяются (иногда через 20-40 секунд). В основе лежит возрастное нарушение обмена нейромедиаторов в дофаминовых рецепторах.
Принципы сестринского ухода за пациентами с нарушением сна
1. Особое внимание следует уделять нормализации сна:
исключить дневной сон, заняв пациента интересным делом,
ограничить прием жидкости во второй половине дня, сохраняя суточное ее количество;
проветривание помещений перед сном (температура в нем не должна превышать 22°C);
постель должна быть жесткой, а одеяло - теплым и легким;
рекомендуется недлительная прогулка перед сном;
нельзя перед сном есть сладости;
рекомендуется прием успокаивающих отваров;
прием снотворных по назначению врача;
пациент должен спать в тишине, засыпанию может способствовать непродолжительное чтение;
обучение пациента приёмам аутотренинга.
2. Советы пациентам для улучшения сна:
§ Следуйте распорядку дня - ложитесь спать и вставайте в одно и то же время как в будни так и выходные, праздничные дни.
§ Выполняйте рутинные действия. Совершайте ежедневные вечерние действия (чистите зубы, умывайтесь, устанавливайте будильник) - это создает хорошее настроение для сна.
§ Поддерживайте вокруг себя спокойную обстановку. Комната, где вы спите должна быть темной, тихой, не жаркой и не холодной.
§ Кровать - это место для сна. И поэтому не используйте её для приема пищи, чтения, просмотра телевизора и т. д., то есть для тех действий, которые связанны с активным образом жизни.
§ Избегайте вредных привычек, нарушающих сон. Не ужинайте поздно и не принимайте кофе и алкоголь перед сном.
§ Занимайтесь регулярно физическими упражнениями. Упражнения могут помочь вам заснуть самостоятельно. Но избегайте упражнений поздно вечером, поскольку они стимулируют сердечно-сосудистую и нервную систему.
§ При волнении остановитесь, успокойтесь, расслабьтесь. Стресс и беспокойство - основные враги сна. Если не можете заснуть, немного почитайте либо примите тёплую ванну.
3. Медикаментозная коррекция нарушений сна. Использование снотворных в пожилом возрасте: Если рассматривать использование снотворных препаратов в пожилом возрасте, то наиболее часто ими пользуются женщины (50%), мужчины - значительно реже (10%). Однако, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
1. Изменения физиологии сна у пожилых людей не корригируются снотворными препаратами.
2. Использование препаратов, угнетающих ЦНС, может нарушать уже затронутые бессонницей физиологические функции (например, усугубить ночное апноэ).
3. В пожилом возрасте повышен риск лекарственных взаимодействий (например, между транквилизаторами, алкоголем, в-блокаторами, в-агонистами, антигистаминными, анальгетиками и другими препаратами).
4. Поскольку метаболизм препаратов в пожилом возрасте снижен, это может привести к нежелательным эффектам (сонливость днем).
5. Использование снотворных препаратов повышает риск смерти.
Лечение транзиторной бессонницы не требуется, но иногда, чтобы не допустить перехода в хроническую форму, можно назначить снотворные препараты не более чем на 2 - 3 дня подряд с последующим прерывистым применением. Назначаются минимальные дозы препаратов. Предпочтение отдается препаратам бензодиазепинового ряда (например, феназепам - 7,5 мг). Кофе и другие стимуляторы не запрещаются, но должны применяться не позднее, чем за 12 часов до сна.
Обязательно, перед началом лечения, информирование пациента о нормальных возрастных изменениях сна, которые могут изменить его представление о нормальном ночном сне (и тем самым избавить от большинства жалоб). Следует напомнить о необходимости поддержания адекватной физической активности, достаточного общения с друзьями. Короткая, освежающая дневная дремота часто не нарушает ночной сон и где-то даже улучшает ночное засыпание.
Обязательно перед началом лечения следует отменить снотворные препараты, алкоголь и другие успокаивающие.
Для лечения бессонницы при депрессии предпочтительнее доксепин (нельзя назначать при глаукоме!) или тразодон.
Для лечения неврологических двигательных нарушений обычно эффективно применение бромокриптина и L-допа, в более тяжелых случаях применяют опиаты.
При лечении ночного апноэ в легких случаях необходимо избегать сна в положении лежа на спине, необходимо снижать вес; в тяжелых случаях - лечение, как правило, хирургическое (удаление излишка мягких тканей глотки - эффективно в 50% случаев).
3.3.7 ОБМОРОК
Развитию обмороков у пожилых людей способствуют следующие факторы: нарушение механизмов поддержания артериального давления (снижение частоты сердечных сокращений при перемене положения тела, нарушение способности почек сохранять натрий, снижение барорефлекторных механизмов); одышка и гипервентиляция при сердечной недостаточности (мозговой кровоток может снизиться при этом до 40%); высокая распространённость хронических обструктивных заболеваний лёгких и анемий, снижающих насыщение крови кислородом. Существенно повышают риск развития обморока любые состояния, сопровождающиеся резким изменением тонуса сосудов или эффективности работы сердца: внезапное нарушение сердечного ритма, приём гипотензивных препаратов, заболевания с выраженной интоксикацией, мочеиспускание и дефекация, приём пищи, изменение положения тела.
Исходя из причин развития, обмороки можно подразделить на:
Сердечные (при аортальном стенозе, ИБС, тахи- и брадиаритмиях, блокадах, синдроме слабости синусового узла);
Вазомоторные (при ортостатической гипотензии, синдроме каротидного синуса, раздражении окончаний блуждающего нерва и т. п.);
Церебральные (вследствие острого и хронического нарушения мозгового кровообращения);
Гиповолемические (при недостаточном поступлении или обильной потери жидкости организмом);
Метаболические (при кислородном голодании головного мозга вследствие выраженной гипоксемии, или при недостатке энергетических веществ из-за гипогликемии).
У людей пожилого и старческого возраста чаще встречаются: 1) ортостатическая гипотензия (о высоком риске её развития свидетельствует падение систолического артериального давления на 20 и более мм рт. ст. при резком вставании); 2) постпрандиальная (снижение систолического артериального давления в течение первого часа после еды из-за увеличения кровотока в желудочно-кишечном тракте и неадекватной реакции при этом симпатической нервной системы); 3) синдром каротидного синуса - обморок, возникающий при резких поворотах или запрокидывании головы (особенно при ношении галстука).
При уходе за гериатрическими пациентами со склонностью к обморокам необходимо помнить о следующих моментах:
Обязательно выяснить условия, при которых возникает обморок;
Обморок может быть спровоцирован приёмом следующих лекарственных средств: антидепрессантов, фенотиазидов (снотворных), резерпина или клофелина (а также других средств с симпатолитической активностью), диуретиков, вазодилататоров (например, нитратов, алкоголя);