Контролировать дробность питания пациента: небольшими порциями 5-6 раз в день;
С целью определения риска развития обмороков следует контролировать уровень АД и пульса до и после еды (о высоком риске постпрандиальной гипотензии свидетельствует снижение систолического АД на 11 и более мм рт ст.), а также до и после (на первой и третьей минутах) вставания (при этом отсутствие изменений ЧСС может быть признаком нарушения барорефлекторных механизмов, а чрезмерно высокое увеличение ЧСС - говорить о потере жидкости);
Периодически (1-2 раза в неделю) измерять водный баланс и, при необходимости, увеличивать приём поваренной соли (если имеет место нарушение способности почек удерживать натрий);
При синдроме каротидного синуса осторожно принимают в - блокаторы, антагонисты кальция, препараты дигиталиса и метилдофы;
При ортостатической гипотензии необходимо приподнятое положение головного конца кровати, обучение пациента правилам постепенного вставания и ношения эластических чулок;
Для предупреждения возникновения гемодинамических условий обмороков пациентам необходимо избегать случаев резкого повышения внутрибрюшного давления при натуживании - проводить своевременную профилактику запоров, эффективное лечение аденомы предстательной железы и кашля.
Лечение пациентов с высоким риском развития обмороков должно быть направлено на устранение причинного заболевания и адаптацию к возрастным изменениям.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПОЖИЛЫХ
3.4.1 Бронхиальная астма.
В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой резко возросла. Повышение заболеваемости бронхиальной астмой можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных бронхиальной астмой.
В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Она возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.
Клиническая картина. У большинства больных бронхиальная астма имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, и периодическим обострением (возникновением приступов удушья), что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания.
Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определённую роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.
Один раз возникшая в молодом возрасте бронхиальная астма может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы бронхиальной астмы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cоr pulmonale).
Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например - теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.
Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторного спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).
Лечение и уход: Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофиллин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение, Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.
Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и тем самым купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с повышенной чувствительностью их к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ бронхиальной астмы не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-- 0,3 мл 0,1% раствора, При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы. Бронхолитнческим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).
При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные главным образом с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.
Препаратами выбора являются холинолитики, При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании бронхиальной астмы и ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).
В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).
У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5--10 мл 0,25--0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада не рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).
Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.
При сочетании бронхиальной астмы со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70--75%) с кислородом (25-- 30%) со скоростью введения 8--12 л/мин.
Наряду с бронхолитическими средствами при приступе бронхиальной астмы необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ бронхиальной астмы может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека. Показана оксигенотерапия.
Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший, эффект, купируя острый приступ бронхиальной астмы и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2--3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые в ряде случаев позволяют снизить дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:
1) тяжелое течение бронхиальной астмы, неподдающееся лечению другими средствами;
2) астматическое состояние;
3) резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.
Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.
Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрнй (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ, способствующих бронхоспазму и воспалению (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагирующей субстанции). Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2 - 4 недели. Лечение должно быть длительным.
При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходимо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу, Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы
При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.
Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (амизил, метамизил).
В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию,
Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе бронхиальной астмы. Большое значение в лечении больных бронхиальной астмой придается лечебной физкультуре, дыхательной гимнастике. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.
3.4.2 БРОНХИТЫ.
Бронхит представляет собой воспалительный или дистрофический процесс в бронхах, нарушающий их структуру и функцию. Бронхит может иметь острое или хроническое течение.
Острый бронхит - заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, протекающее с кашлем и отделением мокроты или одышкой при поражении мелких бронхов. Часто острый бронхит у пожилых бывает одним из проявлений острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей и возникает последовательно или одновременно с поражением носоглотки, гортани, трахеи. Процесс распространяется в нисходящем направлении по дыхательным путям, приводя к развитию ларингита, трахеита, бронхита. В легочной ткани у пожилых часто образуются участки ателектаза в результате закупорки секретом просвета мелких бронхов. Нередко воспалительный процесс распространяется на конечные разветвления бронхов и обуславливает развитие пневмонии.
Клиника: При остром бронхите больные испытывают недомогание, может отмечаться чувство жжения за грудиной, стеснение за грудиной. Кашель иногда протекает в виде приступов, сопровождающийся одышкой. При сильном кашле могут наблюдаться боли в нижних отделах грудной клетки, обусловленные судорожными сокращениями диафрагмы. Часто через несколько дней кашель постепенно становится менее болезненным, отделяется обильная слизистая мокрота. Самочувствие постепенно улучшается.