Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, проявлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной (устойчивой) к лечению.
Маркерами пневмонии могут быть: декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза (у пожилых больных сахарным диабетом); появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени; развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.
Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.
Лечение и уход. Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена на определении возбудителя заболевания. Однако на практике, уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Кроме того, у пожилых в 50% случаев отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания.
В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза.
В ряде случаев (20-45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выявить возбудителя. Поэтому на практике используют чаще всего эмпирический подход к выбору этиотропной терапии. Лечение пациентов старше 60 лет может проводиться в амбулаторных условиях. Для этого рекомендуется использовать защищённые аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. В связи с высоким риском легионеллёзной или хламидийной этиологии пневмонии, целесообразно комбинировать препараты вышеуказанных групп с макролидными антобиотиками (эритромицин, ровамицин), увеличивая срок терапии до 14-21 дня (при легионеллёзах).
Нуждаются в обязательной госпитализации пациенты с клинически тяжёлой пневмонией, признаками которой являются: цианоз и одышка более 30 в мин.; спутанное сознание; высокий уровень лихорадки; тахикардия, не соответствующая степени лихорадки; артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.). При тяжёлых внебольничных пневмониях рекомендуется использовать цефалоспорины III поколения (клафоран) в сочетании с парентеральными макролидами. В последнее время предложено использовать ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в лёгких. Оптимальным вариантом данной методики является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приёма внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход на пероральный приём препарата становится возможным на 2-3 день после начала лечения. Для такого рода терапии могут быть использованы: ампициллин натрия и ампициллина тригидрат, сультамициллин и ампициллин, амоксициллин/клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрия и цефуроксим аксетил, эритромицин.
Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии:
Безилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольннчной пневмонии - S.pneumoniae. B последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%., что ограничивает использование этого препарата
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).
Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к В-лактамазам и стафилококков и грам-отрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется н лучше переносится. Амоксициллин можно применять при не тяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии,
Защищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих В-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии.
Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, могут быть устойчивы и к цефуроксиму. Данные препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у гериатрических пациентов (цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных).
Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грам-отрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения - 1 раза сутки.
Макролиды. У больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.
Эффект терапии в значительной мере зависит от правильного применения сердечных средств, воздействующих на функцию дыхания (камфоры, кардиамина), сердечных гликозидов, коронаролитиков и, при необходимости, противоаритмических средств,
Назначение отхаркивающих и муколитических средств - важное звено комплексной терапии. Обычно применяют: бромгексин, амброксон, мукалтин, 1-3% водный раствор йодида калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, грудного сбора.
Большое внимание следует уделять организации лечения, ухода и наблюдения за пациентами с пневмонией. В лихорадочный период необходим постельный режим и индивидуальный пост или пребывание в палате интенсивной терапии, контроль гемодинамических показателей и степени дыхательной недостаточности. Важна психологическая поддержка, ранняя активация больного, т. к. люди пожилого и старческого возраста очень чувствительны к гиподинамии.
Пища должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами (особенно витаминами С). Ее следует давать часто (до 6 раз в день). Обильное питье (до 2-2,5л) в виде теплого чая, морса, компота, бульонов.
При постельном режиме часто наблюдаются запоры, обусловленные преимущественно атонией кишечника. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника.
Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод. Без особых показаний не стоит ограничиватъ прием жидкости (менее 1 - 1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров.
ЗАБолеВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы постепенно нарастает и к 7-му десятилетию увеличивается по сравнению со зрелым возрастом в несколько раз. Наиболее значительным изменениям в процессе старения человека подвергается система кровообращения, в результате чего развиваются патологические процессы, обуславливающие клинику болезней, характерных для людей старшего возраста. Особенно изменяются резервные, приспособительные возможности сердца. Ритм замедляется (старческая брадикардия) и при нагрузке не учащается, что, с одной стороны, ограждает сердце от чрезмерного напряжения, а с другой - ограничивает его функциональные возможности. При тахикардии, вызванной большими нагрузками, быстро появляется несоответствие между кровоснабжением сердца через венечные сосуды и резким усилением процессов обмена в сердце, то есть создаются условия для возникновения ишемии - недостаточного кровоснабжения миокарда.
Наиболее важными симптомами заболеваний сердечно-сосудистой системы являются: нарушение сердечного ритма, боль в области сердца, одышка, отеки, головокружение.
3.5.1. Ишемическая болезнь сердца.
В понятие «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) в настоящее время включают группу заболеваний и патологических состояний, главной причиной развития которых является склероз венечных артерий. У пожилых людей встречаются различные формы проявления ИБС - инфаркт миокарда, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероза, хроническая недостаточность кровообращения, нарушения ритма и промежуточные формы коронарной недостаточности (мелкоочаговый инфаркт миокарда и очаговая дистрофия миокарда). В патогенезе необходимо учитывать возрастные изменения, предрасполагающие к развитию ИБC:
1. Снижается адаптивная функция сердечно-сосудистой системы; её безусловно - рефлекторные реакции на раздражители различного рода - мышечную активность, стимуляцию интерорецепторов (перемена положения тела, глазо-сердечный рефлекс), световое, звуковое, болевое раздражение - у старых людей возникают с большим латентным, выражены значительно меньше. Возникает относительная симпатикотония, повышается чувствительность нейрогуморальным факторам - это приводит к частому развитию спастических реакций склерозированных сосудов. Ослабляется трофическое влияние нервной системы.
2. Снижается активность гуморального и клеточного иммунитета, незавершённость иммунных реакций приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов, которые могут повреждать интиму артерий.
3. Увеличивается содержание в крови в-липопротеидов, триглицеридов, холестерина, снижение выделения холестерина печенью, активности липопротеидлипазы (фермент, разрушающий липопротеиды).
4. Снижается толерантность к углеводам
5. Снижаются функции щитовидной железы, гонад, повышается реактивность симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновой систем, увеличивается в крови уровень вазопрессина
6. Хроническая активация системы свертывания крови и функциональная недостаточность противосвертывающих механизмов в условиях стрессовых воздействий
7. Ухудшается питание, снижается энергетический обмен в сосудистой стеке, повышается содержание в ней натрия, что приводит к активизации атеросклеротического процесса, более выраженным вазоконстриктивным реакциям артерий.
8. Увеличивается потребность миокарда в кислороде вследствие его возрастной гипертрофии.
Изменение значения факторов риска ИБС у гериатрических пациентов.
|
Увеличивается значение |
Уменьшается значение |
|
-Нарушение кислородного и углеводного обмена,- Избыточная масса тела-Избыточное употребление поваренной соли физическая активность- Недостаток витаминов, биологически активных веществ, ненасыщенных жирных кислот - Повышенное артериальное давление |
- Курение - Стрессовые ситуации - Недостаточная физическая активность (для лиц старческого возраста) |
Устранение факторов риска ИБС может увеличить продолжительность жизни пожилых на 5-6 лет, стариков на 2-3 года.
Клиническая картина и диагностика.
Многолетние клинические наблюдения показали, что наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет является стабильная стенокардия, характеризующаяся постоянством клинических проявлений (характер, частота, продолжительность болевого синдрома).
Стабильная стенокардия может переходить в нестабильную, однако встречается такая форма реже, чем в среднем возрасте. В пожилом и старческом возрасте крайне редко наблюдается спонтанная стенокардия, в основе патогенеза которой лежит спазм коронарных сосудов.
Болевой синдром при стабильной стенокардии может быть типичным. Боль в области сердца у лиц старше 50 лет является, в основном, симптомом ишемической болезни сердца (ИБС). Приступы боли в области сердца могут быть проявлением хронической ИБС и острого инфаркта миокарда, а также следствием остеохондроза шейного отдела позвоночника. При тщательном опросе больного обычно удается установить причину болевого синдрома, что крайне необходимо для построения рациональной терапии. Следует учитывать, однако, что диагноз боли в области сердца, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, не исключает диагноза стенокардии, вызванной ИБС. Оба эти заболевания -- проявление патологии, частой для людей среднего, пожилого и старческого возраста.
Особенностью приступа стенокардии пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной окраски его. Прогрессивно с увеличением возраста учащаются атипичные признаки недостаточности коронарного кровообращения (они имеют место у 1/3 пожилых людей и у 2/3 пациентов с ИБС в старческом возрасте). Атипичная стенокардия может проявляться: