1. Эквивалентами болей:
приступообразной инспираторной или смешанной одышкой, иногда сопровождающейся покашливанием или кашлем;
перебоями в работе сердца, сердцебиением, пароксизмами тахи - и брадиаритмий;
малоинтенсивным чувством тяжести в области сердца при физической нагрузке, волнении, исчезающим в покое или после приёма нитроглицерина.
2. Изменением локализации болей:
периферическим эквивалентом без загрудинного компонента: дискомфортом в левой руке («миф левой руки»), области лопатки, нижней челюсти слева, неприятными ощущениями в эпигастральной области;
провокацией обострения заболеваний других органов (например, желчного пузыря) - «рефлекторная» стенокардия.
3. Изменением времени появления и продолжительности болей:
«отсроченным манифестным (болевым) синдромом» - от нескольких десятков минут до нескольких часов.
4. Наличием неспецифической симптоматики:
приступы головокружений, обмороков, общей слабости, чувства дурноты, потоотделения, тошноты.
У людей пожилого и старческого возраста увеличивается частота безболевой ишемии миокарда (БИМ). Этому способствует приём препаратов, снижающих болевую чувствительность - таких, например, как нифедипин, верапамил и пролонгированные нитраты.
БИМ - это преходящее нарушение кровоснабжения миокарда, любой степени выраженности, без типичного стенокардитического приступа или его клинических эквивалентов. Выявляется БИМ при проведении мониторирования ЭКГ (по Holter), постоянной регистрации показателей функций левого желудочка и теста с физической нагрузкой. На коронарографии у таких лиц часто обнаруживаются сужения венечных артерий.
У многих людей «третьего возраста» обострение коронарной недостаточности бывает связано с подъемом артериального давления. В ряде случаев на первый плана выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения в бассейне того или иного сосуда, чаще в вертебробазилярной области.
Провоцировать приступ стенокардии у гериатрических пациентов могут метеорологические факторы, например, значительные изменения атмосферного давления температуры или влажности. Обильная еда, вызывающая переполнение и вздутие кишечника также нередко является провоцирующим фактором стенокардии.
Жировая нагрузка, обуславливающая алиментарную гиперлипидемию, у пожилых и старых людей активирует свертывающую систему крови, поэтому после приема даже небольшого количества жирной пищи могут возникать (особенно в ночное время) приступы стенокардии.
При ангинозным приступе продолжительностью более 15 минут следует думать об инфаркте миокарда (ИМ). С возрастом чаще развививаются атипичные формы заболевания: астматический, аритмический, коллаптоидный, церебральный, абдоминальный и другие варианты ИМ. У 10 - 15% пациентов ИМ протекает бессимптомно. Особенностью ИМ у больных пожилого и старческого возраста является более частое развитие субэндокардиального некроза с возникновением рецидивирующих форм.
Прогноз заболевания у гериатрических пациентов значительно хуже, чем в среднем возрасте, т. к. острый период ИМ практически всегда сопровождается нарушениями ритма, часто - динамическими нарушениями мозгового кровообращения, кардиогенным шоком с развитием почечной недостаточности, тромбоэмболиями, острой левожелудочковой недостаточностью.
Распознать инфаркт миокарда у пожилых и старых людей труднее, чем у людей среднего возраста, не только в связи с его более частым атипичным течением, стертостью многих клинических симптомов и появлением новых признаков, обусловленных множественностью патологических поражений организма, но и вследствие электрокардиографических особенностей.
ИМ с подъёмом сегмента ST (субэпикардиальный), как правило, протекает относительно благоприятно, хотя чаще имеется рецидивирующее течение. Это единственный вариант ИМ без патологического зубца Q, когда показана тромболитическая терапия.
ИМ со сниженением относительно изолинии сегмента ST (субэндокардиальный), охватывает тонкий слой миокарда, чаще значительный по площади, протекает относительно тяжело. Депрессия сегмента ST сохраняется несколько недель. Данный вариант ИМ чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью. Он чаще является повторным, может быть распространенным, циркулярным, с рецидивирующим течением, может трансформироваться в ИМ с зубцом 3. Чаще отмечается внезапная смерть.
Однако не всегда в остром периоде наблюдается смещение сегмента ST; изменения чаще касаются зубца T. Он становится отрицательным в нескольких отведениях, приобретает заострённый вид. Отрицательный зубец Т в грудных отведениях часто сохраняется в течение многих лет, являясь признаком перенесённого ИМ.
Эхокардиографические признаки ИМ у пожилых пациентов отличаются от таковых у лиц среднего возраста большей площадью зон гипокинезии миокарда, более частой регистрацией дискинезии миокарда, большим увеличением размеров камер сердца и снижением показателей сократимости миокарда.
При диагностике инфаркта миокарда следует учитывать более слабую температурную реакцию, а нередко и полное её отсутствие у лиц пожилого и, особенно, старческого возраста Изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ) у них выражены значительно слабее, чем у молодых людей. Если кровь исследовали незадолго до наступления инфаркта миокарда, то полученные данные необходимо сравнивать в динамике. При этом нужно помнить о том, что повышенная СОЭ нередко наблюдается у практически здоровых лиц и обусловлена изменением белкового состава крови, не выходящим за пределы физиологических возрастных сдвигов. У пациентов с подозрением на острую коронарную болезнь сердца необходимо определение в динамике (через 6-12 часов) таких маркеров повреждения миокарда как тропонинов T или I, миоглобина или креатининфосфокиназы (КФК).
Лечение больных ИБС должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений. Его основными принципами у людей пожилого и старческого возраста являются:
преемственность медикаментозного лечения, включающего антиишемические, антитромбиновые и антитромбоцитарные средства, фибринолитики;
ранняя госпитализация с непрерывным ЭКГ контролем при первых признаках риска развития острого коронарного синдрома (продолжительный дискомфорт или боли в грудной клетке, наличие изменений ЭКГ и т. п.);
коронарная реваскуляризация (восстановление проходимости повреждённой артерии) с помощью тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования;
улучшение обменных процессов в миокарде, ограничение зоны ишемического повреждения и некроза;
предупреждение аритмий и других осложнений острого коронарного синдрома;
профилактика ремоделирования левого желудочка и сосудов.
Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода миокарду и его потреблением за счёт разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и поражённые атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4 - 5 минут, а при повторном - через 15 - 20 минут.
Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно указывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1--2 раза. Можно рекомендовать комбинацию, предложенную Б. Е. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1 % спиртового раствора нитроглицерина (в 5 каплях раствора содержится полкапли 1 % нитроглицерина). Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.
Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный приём препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.
Антиангинальным действием обладают в - адреноблокаторы за счёт влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть.
В гериатрии чаще используются селективные в - адреноблокаторы: атенолол (атенобен) по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (лакрен) по 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Реже применяются неселективные в - адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) по 10 мг 2-3 раза в сутки, пиндолол (вискен) по 10 мг 2-3 раза в сутки.
Ограничениями к применению в - адреноблокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, брадикардия недостаточность периферического артериального кровообращенния, обструктивный бронхит и астма, сахарный диабет, выраженая дислипидемия, депрессия.
Антагонисты кальция являются сильными дилятаторами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний лёгких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приёма.
Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремоделированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, т. к., уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению лёгочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность.
К препаратам этой группы относятся: престариум в дозе 2-4-6 мг 1 раз в сутки, каптоприл (капотен) в дозе 6,25 мг 1 раз в сутки; эналаприл (энап) в дозе 2.5 мг 1 раз в сутки.
Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ относятся: проявления сердечной недостатоности, перенесённый инфаркт миокарда, сахарный диабет, высокая активность ренина плазмы.
К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2 2-3 раза в день).
У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.
Для профилактики и лечения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т д. Рекомендуются лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.
Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца отек легких и др.).
При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидол). При инфаркте миокарда аффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мл 0,5 % раствора внутримышечно).