Целесообразно применение в комплексной терапии гепарина и фибринолитических средств при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за состоянием протромбинового индекса крови, временем свертываемости ее и анализом мочи (наличие гематурии).
Применение сердечных гликозидов в острый период инфаркта миокарда вызывает дискуссию. Однако клиницисты считают, что они показаны больным пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда даже без клинических проявлений сердечной недостаточности
Уход. В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача сестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, персикового), компотов из кураги и изюма, запечённых яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод может использоваться для борьбы с запорами.
Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.
В первые дни острого инфаркта миокарда особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4 - 1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной соли и жидкости. Не следует принуждать больного есть.
В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600--800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, которое отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).
При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью -- рубцевание, длительность которого составляет 4 - 5 недель.
К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ. В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.
С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).
В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.
Нарушение сердечного ритма (аритмия) -- частое проявление кардиосклероза в пожилом и старческом возрасте. Различают аритмию: экстрасистолическую, мерцательную и блокаду сердца. В большинстве случаев эти виды аритмии могут быть определены путем пальпации пульса и выслушивания сердца. Для более полной диагностики всегда необходимо электрокардиографическое исследование. Однако необходимо учитывать, что аритмия является частым симптомом инфаркта миокарда. В связи с этим появление аритмии у людей старше 50 лет, особенно после приступа боли или других неприятных ощущений в области сердца или за грудиной, одышки всегда нужно рассматривать как возможное проявление тяжелого поражения сердца, во многих случаях требующее срочной госпитализации, строгого постельного режима.
При наблюдении за пожилым пациентом следует помнить о том, что аритмия может быть спровоцирована действием следующих факторов:
острой гипоксией, ишемией и повреждением миокарда;
электролитными нарушениями (гипокалиемией, гиперкальциемией, гипомагниемией);
застойной сердечной недостаточностью, кардиомегалией (увеличением сердца);
преходящими расстройствами обмена веществ (например, при сахарном диабете);
нервным возбуждением (изолированным и при неврозах);
ацидозом, дыхательными расстройствами;
резким повышением или понижением артериального давления;
приёмом алкоголя. Курением, злоупотреблением кофе или чаем;
дисбалансом симпатической и парасимпатической активности;
ацидозом, дыхательными расстройствами;
полипрогмазией, аритмогенным действием антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов;
объёмной перегрузкой миокарда, аритмогенными изменениями миокарда левого желудочка.
Наиболее тяжелые нарушения функции сердца наблюдаются при мерцательной аритмии (с беспорядочным пульсом, когда количество сердечных сокращений превышает 100 в 1 мин). При этом виде аритмии, особенно часто сопровождающей инфаркт миокарда, по пульсу нередко трудно судить о частоте сердечных сокращений (ЧСС), так как многие из них, возникающие при неполном заполнении желудочков сердца кровью, не дают пульсовой волны достаточной мощности, доходящей до периферических отделов сосудов. В этих случаях говорят о дефиците пульса. Величина дефицита, то есть разница в числе сокращений сердца, определяемых при его выслушивании и прощупывании пульса, тем больше, чем выраженнее нарушение функции сердца
Обнаружив у больного аритмию, медицинская сестра должна уложить его в постель, а лежачему больному назначить строгий режим и обеспечить срочный осмотр врача. Запись электрокардиограммы, лечение назначают строго индивидуально. Необходимо лечение основного и сопутствующих заболеваний, устранение провоцирующих и усугубляющих аритмию факторов (ишемии, гипоксии, электролитных нарушений и пр.), специальное противоаритмическое лечение - подавление нарушений ритма сердца и их вторичная профилактика: применение антиаритмических средств электроимпульсная терапия, электрическая кардиостимуляция и/или хирургические методы лечения.
3.4.3 Артериальная гипертензия
У людей старше 60 лет может наблюдаться как гипертоническая болезнь, развившаяся в ранний или более поздний периоды жизни, так и симптоматическая аритериальная гипертензия, вызванная атеросклерозом (склеротическая, преимущественно систолическая артериальная гипертензия), заболеванием почек или другими причинами.
Нормальный уровень артериального давления варьирует в зависимости от возраста в небольших пределах - в 60--69 лет он составляет в среднем (130/80 - 135/80 мм рт. ст.), в 70 - 79 лет - (135 - 140/80 - 85 мм рт. ст.), а в 80 - 89 лет - (135 - 140/85 - 90 мм рт. ст.). Повышение артериального давления более (155/95 мм рт. ст.) для лиц старше 60 лет следует считать артериальной гипертензией, а не проявлением чисто возрастных изменений сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальных механизмов, регулирующих ее функции.
Артериальная гипертензия, развивающаяся в поздние возрастные периоды (преимущественно в 7-м десятилетии), отличается сравнительно бедной субъективной симптоматикой. Часто больные жалуются на общую слабость, шум в голове и ушах, шаткость походки и очень редко на головную боль более редки и менее выражены, чем у людей среднего возраста, гипертонические кризы. Такое клиническое проявление болезни объясняется снижением общей реактивности организма, в частности, реактивности нервной системы.
Одновременно у таких больных могут наблюдаться тяжёлые функциональные сдвиги в ряде органов и систем, особенно в сердечно-сосудистой, почках, центральной нервной системе. Глубокие изменения сосудистой стенки в результате атеросклероза обусловливают относительно легко наступающее развитие недостаточности мозгового и коронарного кровообращения, кровоснабжения почек.
Лечение и уход. Гипотензивные средства назначают преимущественно при диастолической гипертензии. Показанием к гипотензивной терапии является артериальное давление, превышающее (170/95 мм рт. ст.), особенно если имеются жалобы на головокружение, временное ухудшение зрения и т. д. Лечение такой сосудистой гипертензии необходимо для предупреждения развития нефросклероза, недостаточности церебрального и коронарного кровообращения и т. д.
Средствами, наиболее часто применяющимися для лечения артериальной гипертензии у людей старше 60 лет, является монотерапия: в-адреноблокаторы или диуретики. Прежде чем назначить в-блокаторы необходимо выяснить, нет ли к ним противопоказаний: сердечной недостаточности, брадикардии, блокады сердца или бронхоспазма. в-блокаторы хорошо переносятся и не вызывают ортостатической гипотензии.
Известно несколько групп в-блокаторов:
§ некардиосилективные без симпатомиметической активности (анаприлин, обзидан, тимолон);
§ некардиоселективные с частичной симпатомиметической активностью (вискен, тразикор);
§ кардиоселективные (корданум, беталок, атенолол);
При сопутствующей стенокардии целесообразно использовать анаприлин, вискен. При нарушениях сердечного ритма - корданум, анаприлин. У больных с хронической патологией органов дыхания желательно использовать кадиоселективные в-адреноблокаторы (беталок), которые обычно не вызывают бронхоспастических реакции.
При сахарном диабете не следует применять неселективные в-блокаторы без частичной симпатомиметической активности (обзидан), эти же препараты противопоказаны при нарушениях периферического кровообращения (Синдром Рейно, облитерирующий эндартерит, атеросклероз нижних конечностей)
В последние годы в лечении артериальной гипертензии пожилых и старых используют антагонисты кальция:
§ производные дигидроперидина - нифедипин (коринфар. кордафен-фенитидин);
§ производные бензотиазема-дилтиазем (карднл) производные фенилалкиламина - верапамил (изоптин, финаптин);
§ в гериатрической практике чаще назначают нифедипин, особенно показанный в сочетании с в-адреноблокаторами (корданум, вискен), вазодилятаторами (апрессин).
Для лечения пожилых пациентов эффективной является комбинации коринфара с вискеном (пиндолоном), при необходимости с добавлением «петлевых» диуретиков (фуросемид), калий сберегающих диуретиков (триамтерен, верошпирон).
Медицинская сестра, ухаживающая за больным с артериальной гипертензией, должна иметь четкое представление о действии гипотензивных средств на уровень артериального давления. Необходимо снизить давление и облегчить работу сердца, улучшить кровоснабжение органов, однако нельзя допустить и передозировки этих препаратов, значительного снижения уровня артериального давления, что может дать отрицательный эффект.
Не всегда следует доводить до сведения больного динамику артериального давления и сообщать ему о высоком его уровне. Даже небольшое повышение уровня артериального давления у многих больных вызывает тревогу, угнетение, отрицательно сказывающиеся на состоянии нейрорегуляторных механизмов. При оказании помощи гериатрическому пациенту во время гипертонического криза следует избегать применения грелок (для предупреждения ожогов при сниженной чувствительности кожи), пузыря со льдом (для предупреждения гемодинамических нарушений в сосудах головного мозга).
3.4.4 Хроническое легочное сердце.
Хроническое легочное сердце -- патологическое состояние, характеризующееся изменением сердца, преимущественно его правого отдела, в связи с изменением легочных сосудов и развитием гипертензии в малом круге кровообращения при различных хронических заболеваниях легких Возрастные изменения легких и кислородного обмена являются факторами, предрасполагающими к изменению дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов легких
Клиническое течение легочного сердца обычно имеет три стадии:
1) симптомы болезни легких с повышением давления в системе легочной артерии;
2) развитие гипертрофии правых отделов сердца без признаков сердечной недостаточности;
3) легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью кровообращения.