Клиника. Геморрагический инсульт чаще развивается в возрасте 45-60 лет. Возникает внезапно после очередного волнения или резкого переутомления. Первоначальные симптомы - головная боль, рвота, расстройства сознания, учащенное дыхание, брадикардия или тахикардия, гемиплегия или гемипарез.
У лиц пожилого и старческого возраста кровоизлияния протекают менее бурно, чем у молодых, часто не сопровождаясь выраженными общемозговыми симптомами, нередко без температурной реакции и изменений показателей крови.
На глазном дне при геморрагическом инсульте можно обнаружить кровоизлияния в сетчатку, картину гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также отмечаются увеличение вязкости крови, повышение фибринолитнческой активности, гипергликемия, азотемия, билирубинемия, понижение содержания калия. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови в ликворе. При электроэнцефалографии выявляются грубые диффузные изменения биоэлектрической активности мозга иногда с межполушарной асимметрией. Ангиография может выявить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудисгой зоны.
Ишемический инсульт. В гериатрической практике преобладают ишемические поражения мозга.
Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые являются следствием кратковременного дефицита кровоснабжения мозга в той области, в которой позже развивается инфаркт.
При тромбозах мозговых сосудов у больных появляются головокружения, кратковременные расстройства сознания (полуобморочные состояния), потемнение в глазах. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, но нередко он возникает под утро или ночью. У пожилых и старых людей ишемический инсульт нередко развивается вслед за инфарктом миокарда. Характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов (ухудшение зрения, парезы, параличи) - в течение нескольких часов, а иногда и дней. При этом чаще отмечается волнообразная выраженность симптомов - то усиливается, то снова ослабляется. При эмболическом ишемическом инсульте неврологические симптомы возникают одномоментно и сразу максимально выражены.
Своеобразием ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Более достоверная информация получается при ангиографии, КТ и МРТ мозга.
Лечение и уход. Лечение больных с мозговым инсультом должно проводиться в стационаре. Больничные условия значительно расширяют терапевтические возможности и обеспечивают постоянный контроль состояния пациента. Перевозке в стационар из дома не подлежат больные с наличием глубокого коматозного состояния с грубым нарушением жизненных функций, нецелесообразна также госпитализация в случаях повторных нарушений мозгового кровообращения с наличием деменции и других психических нарушений, больных с неизлечимыми соматическими заболеваниями.
Общими принципами лечения инсульта являются:
· воздействия на деятельность сердечно-сосудистой системы - применение сердечных гликозидов при выраженном снижении сократительной способности миокарда, гипотензивные средства (антагонисты кальция (нифедипин), -блокаторы (обзидан), диуретики (лазикс), дыхательные аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин).
· Коррекция гомеостаза введением растворов электролитов (раствор глюкозы 5%, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4% раствор бикарбоната натрия, поляризующая смесь в общем объёме до 2л), низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина до 400 мл), коррекция гипокалиемии, гипохлоремии.
· Борьба с отеком мозга: внугривенно вводится 10 мл 2,4% эуфиллина, 1 мл лазикса, при необходимости - маннитол, мочевина; антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), новокаин; могут применяться гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, глицерин - внутрь.
· Профилактика и лечение дыхательных нарушений.
· Устранение вегетативных нарушений: при гипертермии назначают «литические» смеси, включающие димедрол, новокаин, анальгин; проводится нeйpoвегетативная блокада при помощи дроперидола, димедрола, аминазина; рекомендуется растирание тела больного спиртом докрасна, что увеличивает теплоотдачу, проведение регионарной гипотермии крупных сосудов (охлаждение области сонных артерий, подмышечных и паховых областей), укутывание влажными простынями.
· При геморрагическом инсульте - повышают коагулирующие свойства крови и уменьшают проницаемость сосудистой стенки используя препараты кальция (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или глюконата кальция внутримышечно), викасол (2 мл 1%), 5-10 мл 3% раствора аскорбиновой кислоты, желатин 10%- 20-50 мл внутривенно, рутин, рутамин, -аминокапроновую кислоту (5% -до 100 мл), дицинон ( 2 мл - 250 мг) внутривенно или внутримышечно; возможно хирургическое лечение - пункционное стереотаксическое удаление латеральной гематомы после КТ, различные методы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.
· При ишемическом инсульте: увеличивают приток крови к мозгу путем расширения региональных мозговых сосудов и уменьшения спазма сосудов, улучшения коллатерального кровообращения, применяя вазодилататоры (10мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), никотиновую кислоту (1 % раствор 1-2 мл внутривенно), стугерон, трентал и др; улучшают венозный отток введением кокарбоксилазы (50 мг) и диэтифена (10 мг); нормализуют свертывание и реологические свойства крови с помощью гепарина (по 5000-10000 ЕД внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней), фенилина и других непрямых антикоагулянтов (до 2 - 3 месяцев), ацетилсалициловой кислоты, компламина, продектина, трентала и пр.
· Повышение резистентности мозговой ткани к гипоксии и улучшение метаболизма мозга - применением ингибиторов тканевого обмена (неролептики, регионарная гипотермия) АТФ, витаминов и аминокислот (кокарбоксилаза, глютаминовая кислота, глицин, витамины группы В, витамин Е), ноотропов (аминалон, пирацетам), церебролизина, актовегина, гипербарической оксигенации.
При уходе за пациентом с инсультом необходимо: 1) каждые 1 - 2 часа контролировать показатели гемодинамики, характер и частоту дыхательных движений; 2) наблюдать за состоянием кожных покровов и ежедневно определять водный баланс; 3) обеспечивать соблюдение постельного режима с осуществлением всех мероприятий ухода за тяжелобольным; 4) проводить профилактику пневмоний, запоров, уросепсиса, тромбоэмболических осложнений; 5) предупреждать развитие контрактур; 6) при нарушении речи определить способ общения с пациентом и выполнять логопедические упражнения; 7) при нарушении глотания - обеспечить парентеральное кормление и кормление через зонд; 8) при наличии гипертермии - ухаживать за пациентом как во втором периоде лихорадки.
3.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Особенности болезней системы пищеварения, как и других органов и систем «стареющего организма» в значительной мере определяются комплексом возрастных морфологических изменений желудочно-кишечного тракта и проявляются, главным образом, в атрофических процессах. Однако по сравнению с опорно-двигательной и сердечно - сосудистой системами, дегенеративные процессы выражены весьма умеренно. Функциональные изменения проявляются в снижении активности секреторного аппарата различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также печени и поджелудочной железы. Эти сдвиги сопровождаются развитием приспособительных факторов, обуславливающих при оптимальных условиях питания нормальный процесс пищеварения. При нарушениях режима питания, переедании, приеме недоброкачественной пищи и т. д., как правило, легко возникает функциональная недостаточность.
3.7.1 Дивертикулы пищевода у пожилых
Дивертикул пищевода представляет собой мешкообразное выпячивание пищеводной стенки, сообщающееся с его просветом. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие вытягивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа. По расположению различают дивертикулы высокие (глоточно-пищеводные или ценкеровские), средней трети (эпибронхиальные) и нижней трети (эпифренальные) пищевода. Они бывают единичными и множественными. Дивертикулы пищевода чаще встречаются в возрасте 50-70 лет (82%), в основном у мужчин.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще протекают бессимптомно, иногда возможны явления дисфагии, боли за грудиной. Эпифренальные дивертикулы у большинства больных протекают также бессимптомно, течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования. Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита и в последующем явиться причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса.
Клиника. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании. При перкуссии над ним после приема воды можно определить шум плеска. Имеется дисфагия разной степени выраженности. Возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сужения трахеи этим объёмным образованием, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться «феномен блокады», проявляющейся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит к их истощению.
В число возможных осложнений входят воспаление дивертикула (дивертикулит), перфорации его с развитием медиастинита, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечение, образование полипов, развитие злокачественной опухоли на месте дивертикула. Диагностика дивертикулов основана на данных рентгенологического исследования, эзофагоскопии.
Лечение и уход. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. При развитии осложнений показано оперативное лечение. Летальность после операции составляет 1-1,5% . Пища должна быть полноценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей малыми порциями, дробное питание 6 раз в день. Перед приемом пищи больному следует принимать масло шиповника, облепиховое масло. После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула сидя с наклоном туловища и головы в сторону, противоположную локализации дивертикула.
3.7.2 Грыжа пищевого отверстия диафрагмы.
Грыжа пищевого отверстия диафрагмы - смещение в средостение брюшного отдела пищевода, части желудка или других органов брюшной полости (кишечник, сальник). Заболевание встречается после 50 лет у каждого второго
Основные причины:
1. ослабление соединительно-тканных структур сухожильного центра диафрагмы,
2. повышение внутрибрюшного давления,
3. дискинезия пищевода и желудка.
Предрасполагающие факторы:
§ снижение эластичности тканей, тонуса мускулатуры и связочного аппарата диафрагмы;
§ ожирение, запоры, метеоризм;
§ частый кашель при обструктивных заболевания легких,
§ хронические воспалительные заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит).
Заболевание часто встречается у женщин и проявляется признаками рефлюкс-эзофагита - диспепсическим и болевым синдромами.
Диспепсический синдром.
1. Изжога, возникающая после курения и еды (особенно при употреблении жирной и острой пищи, шоколада, чая, кофе, алкоголя, цитрусовых, киселя, томатов).
2. Отрыжка, срыгивание пищей, проявляющиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперёд и повышении внутрибрюшного давления.
3. Дисфагия, ощущение «комка в горле».
Болевой синдром. Боль, чаще локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в спину, межлопаточное пространство, шею, левую половину грудной клетки, жгучая, усиливающаяся при наклонах вперед («синдром шнурования ботинка») или горизонтальном положении, принимаемом сразу после еды. Боль может симулировать стенокардию, купируясь нитратами, но не зависит от физических усилий, а часто связана с приёмом пищи и уменьшается в положении стоя.