преобладание расстройств общего характера (часто бывают первыми признаками заболевания): немотивированная общая слабость, кахексия, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность и др.;
«маскированный» рак, протекающий с симптомами других заболеваний;
бессимптомный рак желудка.
Проявление симптомов обуславливается локализацией рака желудка.
Так, при кардиальной локализации появляются признаки нарушения проходимости кардиального сфинктера (затрудненное глотание, срыгивание), при локализации опухоли в области тела желудка преобладают диспепсические явления и при раке пилорического отдела нарушается проходимость выходной части желудка (чувство полноты в эпигастральной области, отрыжка, рвота и т.д.).
При объективном обследовании важное диагностическое значение имеют: снижение массы тела больного, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов слева в надключичной ямке, левой подмышечной впадине, пупке (на поздних этапах). Пальпацию живота необходимо проводить как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При обнаружении опухоли в области желудка необходимо исключить новообразование в соседних органах - печени, кишке, селезенке, поджелудочной железе. Следует помнить, что величина опухоли не говорит о её стадии, тем более что у старых людей опухолевый процесс прогрессирует медленнее, чем у молодых, метастазирование наступает позже.
Лечение и уход. До настоящего времени единственный метод радикального лечения - оперативное вмешательство. При своевременно проведенной операции 5-летняя выживаемость приближается к 90%. Однако частое сочетание рака желудка с патологией сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста ограничивает возможность оперативного лечения и тогда проводится только симптоматическая терапия. Важное значение имеет соблюдение деонтологических правил общения с онкобольными, тщательный общий уход, своевременное распознавание и эффективное лечение кровотечений, выраженной желудочной непроходимости, гипертермии.
3.7.6 Запоры
Задержка стула более 48 часов с отсутствие удовлетворения от акта дефекации, малое количество кала (менее 30,0 за 72 часа) называется запором.
У пожилых пациентов можно выделить следующие группы запоров:
1) алиментарный;
2) неврогенный;
3) гиподинамический;
4) проктогенный;
5) механический;
6) из-за аномалий развития толстого кишечника;
7) медикаментозный;
8) эндокринный;
9) при нарушениях водно-электролитного обмена.
Медикаментозный запор бывает при применении ганглиоблокаторов, холинолитиков, седативных и транквилизаторов, антацидов и мочегонных, слабительных (долго) и закрепляющих.
У людей пожилого и старческого возраста понос и запор могут быть признаком различных органических заболеваний или носить функциональный характер. Функционально обусловленный понос у лиц пожилого и старческого возраста встречается относительно редко, как исключение из правила.
Запор без органических причин наблюдается часто. Запор более часто наблюдается у пожилых женщин. Функционально обусловленный запор чаще возникает при сочетании нескольких факторов: потреблении пищи, бедной растительной клетчаткой, ограничения физической активности, ослабления тонуса мышц тазового дна и брюшной стенки, падения сократительной способности диафрагмы, снижения внутрибрюшного давления и тонус мышц толстой кишки (атонический запор) или повышения тонуса толстой кишки (спастический запор). Алиментарный запор: возникает при длительном приеме малошлаковой рафинированной пиши. В качестве продукта часто указывают на молоко. Механический запор: развивается у больных с опухолями кишечника, при сужениях толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении извне и др.
Запор вследствие аномалий развития толстой кишки возникает у лиц с врожденной «мегаколон». При этом эвакуаторная функция толстой кишки нарушена уже с ранней юности, а с возрастом всегда присоединяются другие причины запора и самостоятельного стула обычно не бывает.
Эндокринный запор наблюдается при микседеме, гиперпаратиреоидизме, гипофизарных расстройствах, сахарном диабете, климаксе, феохромоцитоме и других заболеваниях
Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена. У пожилых и старых людей это наблюдается при наличии сердечной и почечной недостаточности с отеками, асцитом, при холестазе, недостаточном употреблении жидкости.
Гиподинамический запор встречается у больных, длительно соблюдающих постельный режим. В геронтологической практике он может быть хроническим, когда снижение моторики кишечника и нарушение акта дефекации обусловлены недостаточной физической активностью больных и слабостью их мускулатуры.
Неврогенный запор встречается довольно часто. Он возникает в связи с нарушениями нервных механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Весьма распространенный тип неврогенного запора - дискинетический. Скопление каловых масс в сигмовидной ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области.
Проктогенный запор возникает при опухолях в прямой кишке, геморрое, трещинах анального отверстия, которые, в свою очередь, часто являются причиной постоянно твердого стула.
У большинства пациентов старше 60 лет запоры возникают вследствие воздействия нескольких причин, поэтому носят стойкий и упорный характер.
У лиц пожилого и старческого возраста при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.
Лечение и уход. Основные принципы лечения запора:
1. Обоснованная индивидуальная диета. В рацион вводят кисло-молочные продукты, свежую сметану, растительное масло, рассыпчатые каши из гречневой и пшённой круп, пшеничный хлеб с добавлением отрубей, морковь и свёклу в протёртом виде (как сырые, так и варёные), отвар из чернослива и других сухофруктов. Исключаются продукты, вызывающие брожение: бобовые, яблочный и виноградные соки, овощи, богатые эфирными маслами (редис, чеснок, редька, лук), цельное молоко. Показано применение минеральной воды (Ессентуки №4 и №19, Славяновская, Нурлы, Джермук и т.п.) в холодном виде по 1 стакану за 1 час до еды 2-3 раза в день. В случае повышенной моторной функции кишечника, минеральные воды применяют в тёплом виде.
2. Мероприятия, направленные на восстановление нормального рефлекса на дефекацию: создание привычных для пациента условий и времени опорожнения кишечника.
3. Лечебные воздействия на дискинезию толстого кишечника: при гипомоторной дискинезии - средства, стимулирующие перистальтику кишки (метоклопрамид, пропульсид по 10 мг ежедневно в течение 2-3 недель); при спастической дискинезии - М-холиноблокаторы (гастроцепин, метацин) и миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин).
4. Применение препаратов, нормализующих кишечную микрофлору: бифидумбактерина, бификола, бактисубтила, лактобактерина.
5. Строгие показания к применению слабительных (на короткий срок) и клизм. По механизму действия слабительные препараты делятся на: 1) средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: сенна, крушина, ревень, гутталакс, фенолфталеин, касторовое масло; 2) средства, тормозящие всасывание воды: натрия сульфат, магния сульфат, , соль карловарская, портолак, нормазе; 3) средства, увеличивающие объём содержимого кишечника: отруби, агар, метилцеллюлоза, морская капуста; 4) средства, способствующие размягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновые и миндальные масла, жидкий парафин, контактные средства (глицериновые, «шипучие свечи»).
6. Общие рекомендации для пожилых: режим достаточной двигательной активности, регулярное выполнение упражнений дыхательной гимнастики, тренировка мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
7. С учётом противопоказаний возможно применение физиотерапевтических процедур: УФО, электрофорез (при гипермоторной дискинезии - с магнием или спазмолитиками, при гипомоторной дискинезии -с кальцием), грязевые аппликации и пр.
Для решения проблемы запоров у пациента обязательны лечебные воздействия, устраняющие причины нарушения опорожнения кишечника.
3.7.7 Хронический гепатит
Хронический гепатит - заболевание, возникающее вследствие различных причин. В 28 % случаев острый вирусный гепатит у пожилых людей является причиной хронического гепатита
В настоящее время выделяют 2 формы заболевания: персистирующий и активный (агрессивный) хронический гепатит.
У пожилых и старых людей в основном встречается персистирующий хронический гепатит. Его отличают бессимптомное течение, стертость клинических проявлений. Больные жалуются на быструю утомляемость., общую слабость, снижение аппетита, вздутие и чувство тяжести в животе, тупые боли в области печени, склонность к запорам или поносам.
При объективном обследовании часто отмечаются снижение питания, субиктерическая окраска склер и кожи, обложенность языка. Пальпаторно определяется болезненность в верхнем отделе живота и в области печени. Окраска кала приобретает более светлый цвет. Прогноз при этой форме гепатита благоприятный. Лечение хронического персистирующего гепатита заключается в соблюдении рационального режима труда, отдыха и питания, в устранении сопутствующих заболеваний. Из медикаментозных средств назначают витамины, липотропные, желчегонные, антиспастические препараты. При воспалительном процессе в желчевыводящих путях показана антибактериальная терапия. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.
При хроническом активном гепатите клиническая картина отличается многообразием. Течение заболевания тяжелое. Боли в подложечной области живота настолько интенсивные, что заставляют думать о желчно-каменной или язвенной болезни. Часто отмечаются диспепсические явления, мышечная слабость, бессонница, повышеная раздражительность. Возникают признаки аллергии - кожный зуд, крапивница, артралгии. При тяжелых формах нарастает желтуха, пальпируется увеличенная болезненная печень, селезенка. Однако у людей старшей возрастной группы, хронический активный гепатит прогрессирует медленнее, чем у молодых. При частых рецидивах заболевалевания развивается цирроз печени.
Лечение. При обострении гепатита показано применение кортикостероидов. Основная терапия та же, что и при персистирующем гепатите.
3.7.8 Желчекаменная болезень
Клиника. У людей старшей возрастной группы часто протекает бессимптомно и проявляется, в основном, диспепсическими расстройствами. Отмечается горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка, опущение дискомфорта в верхнем отделе живота.
Желчнокаменная болезнь у людей старшей возрастной группы часто осложняется закупоркой пузырного желчного протока, что может явиться причиной водянки желчного пузыря, его эмпиемы
Высокая частота заболевания в пожилом и старческом возрасте связана с возрастными изменениями желчевыводящих путей и химического состава желчи. С увеличением возраста наблюдаются дискинезия (чаще атония) желчного пузыря, что в значительной степени нарушает отток желчи. Изменяется состав желчи, увеличивается содержание желчных кислот, холестерина. Все это и способствует выпадению холестерина и образованию камней.
Запомните: У пожилых и старых людей даже при тяжелых состояниях симптомы заболевания желчнокаменной болезни могут быть выражены нечетко, что затрудняет диагностику.
Локализация и иррадиация болей не типичны их, интенсивность, температурная реакция и изменения крови могут не соответствовать тяжести осложнения.
При холецистографии часто не обнаруживаются камни в желчном пузыре, но это не исключает диагноза желчнокаменной болезни.
Лечение и уход. Комплексное, которое включает в себя соблюдение правильного режима труда и быта, рациональное питание, применение медикаментозных препаратов, санаторно-курортное лечение.
Медикаментозное лечение предусматривает систематический прием желчегонных и спазмолитических средств, применение комплексной витаминотерапии и липотропных препаратов в виде курсов. При наличии бактериальной инфекции в желчном пузыре и желчных ходах применяют антибиотики широкого спектра действия. Лечение антибиотиками сочетают с применением противогрибковых препаратов и средств, направленных на нормализацию кишечной флоры. Слепое дуоденальное зондирование по Демьяновичу проводят по два - три дня на протяжении месяца (3-4 курса в год).
Для купирования приступа печёночной колики рекомендуется введение атропина, папаверина, но-шпы, галидора, баралгина и других спазмолитиков в комбинации с димедролом и анальгином.
При возникновении осложнений болезни показано удаление камней. Использование для холецистэктомии эндоскопических методик позволяет проводить хирургическое вмешательство с хорошими результатами даже у людей преклонного возраста.