3.7.9 Болезни поджелудочной железы
Запомните:
1) Первые признаки возрастных изменений поджелудочной железы начинают выявляться с 40-45 лет. С 55-60 появляются изменения макроскопически видимых структур. Нарастает процесс атрофии поджелудочной железы, сопровождаясь уменьшением числа ацинусов и составляющих их клеток. К 80 годам масса поджелудочной железы уменьшается на 50%.
2) Отмечается высокая смертность больных алкогольным, так и неалкогольным хроническим панкреатитом (по данным исследования, проведенного в 6-ти странах (Италия, Германия, Швеция, США, Дания, Швейцария) в течение 10 после установлении диагноза умерли более 30 %, в течение 20 лет - более половины больных).
3) У больных пожилого и старческого возраста острый панкреатит часто протекает в форме панкреонекроза.
Острый панкреатит.
Наиболее часто острый панкреатит возникает пожилом возрасте и реже в старческом возрасте при повышении давления в панкреатических протоках, что влечет повреждение ацинозных клеток и их мембран с выходом панкреатических ферментов в паренхиму, междольковую соединительную и жировую ткань поджелудочной железы. Так изменения в самой поджелудочной железе приводят к активации пакреатических ферментов с развитием участков отёка и некроза
В пожилом и старческом возрасте условия для возникновения гипертензий в панкреатических ходах возрастают: при старении происходит склероз стенок протоков, их облитерация, пролиферация эпителия, приводящая к кистозному перерождению и нарушению продвижения секрета; значительно чаще образуются желчные камни, приводящие к застою панкреатического сока в поджелудочной железе. В старости нередко встречаются дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, которые способствуют забросу желчи в панкреатические ходы.
Возрастные изменения в сосудах поджелудочной железы также способствуют нарушению кровоснабжения органа, вызывая тем самым высокий риск возникновения различных форм острого панкреатита. В старости нарушается баланс свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, что усиливает тромбообразование в сосудах поджелудочной железы и также может приводить к возникновению острого панкреатита.
Различают следующие формы острого панкреатита:
1) Отечная форма;
2) Острый геморрагический;
3) Гнойный.
Для отечной формы острого панкреатита характерно преобладание вазоактивных веществ (трипсин, брадикинин, гистамин, серотонин), способствующих расширению сосудистого русла, повышению проницаемости сосудистой стенки и возникновению серозного отёка железы. При остром геморрагическом панкреатите к их действию присоединяются изменения в системе свертывания крови, гибель (некроз) части железистых клеток с возникновением геморрагического отека и некроза участков поджелудочной железы. При вовлечении в процессы некроза больших участков поджелудочной железы и при присоединении бактериальной инфекции возникает гнойный панкреатит.
В пожилом и старческом возрасте чаще всего встречается геморрагический панкреатит с наличием не только геморрагического отека, но и той или иной степени некроза ткани поджелудочной железы.
Клиническая картина острого панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от типичной. Характерно бурное начало с возникновением болевого синдрома в верхней половине живота, боль часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, за грудину. Однако, хотя болевой синдром в пожилом возрасте и носит выраженный характер, его интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста.
В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается многократная упорная рвота, которая не облегчает состояние больного, так как она приводит к повышению давления в желчном и панкреатических протоках. В связи с этим, рвота способствует дальнейшему прогрессированию активации панкреатических ферментов в ткани поджелудочной железы. К рвоте обычно присоединяется парез желудка и поперечно-ободочной кишки, что проявляется выраженным тимпанитом в эпигастральной области и полным исчезновением кишечных шумов.
Лечение и уход. Больному при остром панкреатите показано: строгий постельный режим, голодание в течение 3-5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания вводятся внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с глюкозой (не более 1.5-2 литров в сутки) для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. При повышенной желудочной секреции возможно применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Для купирования болей вводят растворы новокаина (5-10 мл 0,5 % раствора), но-шпы (2-4 мл 2% раствора), промедола с изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно, усиливая обезболивающий эффект применением антигистаминных средств. Лечение антиферментными препаратами (трасилол, цалол, контрикал) у гериатрических пациентов поводится редко из-за отсутствия в клинике выраженной ферментемии и высокого риска аллергических реакций. Показано использование аминокровина и желатиноля как средств, уменьшающих активность ферментов поджелудочной железы. Для борьбы с шоком внутривенно капельно вводят 1,5-2 литра 5% раствора глюкозы, применяют глюкокортикостероиды. С целью предупреждения развития вторичной инфекции назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины).
Хронический панкреатит
Развитию хронического панкреатита способствуют:
1) Заболевания желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит);
2) Атрофический гастрит и дуоденит,
3) Дуоденостаз и дуодено-гастральный рефлюкс.
У пациентов третьего возраста чаще встречается рецидивирующая и латентная формы. Патогенез хронического панкреатита близок к патогенезу острого панкреатита. Но в то же время процесс активации ферментов идет не так интенсивно, как у больных острым панкреатитом. При каждом случае обострения хронического панкреатита погибает часть ацинозных клеток и замещается соединительной тканью.
В зависимости от фазы заболевания различают четыре формы хронического панкреатита:
1) Рецидивирующая;
2) С постоянным болевым синдромом;
3) Псевдоопухолевая;
4) Латентная (стертая).
Латентная (стертая) форма хронического панкреатита обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При этой форме панкреатита болевой синдром не выражен или он носит тупой, ноющий характер. Боли локализуются в эпигастральной области и появляются в связи с приемом жирной пищи или после переедания, отмечается также неустойчивый стул.
Хронический рецидивирующий панкреатит в пожилом возрасте встречается значительно реже, чем острый панкреатит и латентная форма хронического панкреатита. При этой форме панкреатита болевой синдром характеризуется рецидивами приступообразных болей умеренной интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье в сочетании с выраженными диспепсическими расстройствами в виде тошноты, вздутия живота, понижения аппетита, неустойчивого стула.
В пожилом и старческом возрасте болевые приступы менее выраженные, чем в молодом возрасте, и они возникают при употреблении жирной пищи, алкогольных напитков, переедания, после физической нагрузки.
Лечение и уход: при выраженном болевом приступе у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется полное голодание в течении 24 часов. Голодные дни проводятся с целью ограничить желудочную секрецию и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. В первые сутки можно употреблять до 800мл жидкости в виде питья, лучше боржом (до 400мл) и отвар шиповника (до 400мл). На 2-5-й день - паровой белковый омлет, картофельное пюре, суп овсяный слизистый, суп перловый слизистый, пюре мясное паровое, мясное суфле. Всего в день до 1000 калорий .
С 6-го по 10-й день тот же диетический режим, но добавляют немолотое отварное куриное мясо, говядину, нежирную рыбу. Энергоемкость пищи повышается до 1600 калорий. С 11 дня обострения заболевания назначается диета №5 с энергоемкостью пищи, предусмотренной для геронтологических стационаров (2400 калорий).
Медикаментозная терапия при обострении такая же как при остром панкреатите.
Больных хроническим панкреатитом с секреторной недостаточностью нуждаются в применении ферментных препаратов.
Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы по составу подразделяются на 4 группы:
1) панкреатические ферменты (панкреолан, панкреатин);
2) средства, где кроме панкреатических ферментов, имеется добавка элементов желчи (пакреон);
3) препараты, которые сверх того содержат пепсин, соляную кислоту (панзинорм);
4) препараты, которые, кроме панкреатических ферментов и элементов желчи, содержат и кишечные ферменты (фестал, дигесгал).
Вне обострения заболевания для повышения активности поджелудочной железы применяют глюконат кальция и эуфиллин.
Важной частью поддерживающей терапии являются: соблюдение режима питания (дробное, малыми порциями, рационом, соответствующим столу №1), исключением употребления алкоголя и кофе, курения, поведение курсов ЛФК, бальнеотерапии, заместительного лечения. Пациенты должны наблюдаться лечащим врачом 3-6 раз в год. Целесообразно санаторно-курортное лечение в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.
3.7.10 Дисбактериоз
Дисбактериоз является синдромом, неизменно сопровождающим различные заболевания органов пищеварения. У людей пожилого и старческого возраста его проявления встречаются чаще, наступают раньше, более выражены. Развитию признаков данного синдрома способствуют:
1. пероральный прием антибиотиков;
2. перенесенные кишечные инфекции,
3. сахарный диабет;
4. иммунодефицитные состояния;
5. длительное исключение сокогонной пиши;
Основными проявлениями дисбактериоза в пожилом и старческом возрасте являются: дискомфорт в животе и нарушение стула (у пожилых чаще запор), тупые и ноющие боли в околопупочной и подвздошных областях; полигиповитаминоз (В1, В2, В3, РР): стоматит, глоссит, хейлит, дерматит, нейродермит.
Основные принципы лечения:
Диета: использование продуктов, стимулирующих сокообразование (мясные бульоны, мясо, квашенная капуста, хрен, редька, лук, чеснок, морковный и др.), соки, свекла, гвоздика, лавровый лист, каши (овсяная, перловая, гречневая), приемы пищи подкислять (хурма, клюква, смородина черная, земляника, клубника, малина, кислые яблоки).
Препараты для восстановления пищеварения: эубиотики (энтэросептол, энтеросецив), стимуляторы фагоцитоза (продигиозан, метилурацил) и белкового обмена (анаболические стероиды, пиримидиновые основания)
Препараты железа.
Биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лакгобактерин, бактериофаги.
3.8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.
3.8.1 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Самое частое урологическое заболевание в пожилом и старческом возрасте - увеличение размеров предстательной железы встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. В развитии доброкачественной гиперплазии предстательной железы ведущую роль играет нарушение гормонального баланса при старении: уменьшающаяся продукция андрогенов яичками приводит усилению выработки гонадотропного гормона гипофиза, что стимулирует разрастание ткани парауретральных желёз. При этом начальная (простатическая) часть мочеиспускательного канала удлиняется, уменьшается её диаметр за счёт выступающей в просвет задней части, что создаёт сопротивление току мочи из мочевого пузыря. Прогрессирует хроническая задержка мочи и, как следствие, расширение мочеточников, лоханки, чашечек. Возникающее нарушение уродинамики в дальнейшем осложняется развитием хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Смертность от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) наступает, главным образом, от 3 причин: уремии, сепсиса и осложнений от хирургических вмешательств. Единственными факторами риска возникновения ДГП являются старение и уровень андрогенов в крови. Роль остальных факторов в развитии ДГП - таких как половая активность, социальный и супружеский статус, употребление табака и алкоголя, групповая принадлежность крови, заболевания сердца, сахарный диабет и цирроза печени - пока не подтверждены.
Клиника. Течение ДГП делят на три стадии (в зависимости от степени нарушения уродинамики). В первой стадии (компенсации) затруднено начало мочеиспускания, что сопровождается натуживанием. Часто возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, отмечается поллакиурия как днем, так и ночью, струя мочи становится вялой, прерывистой. При переохлаждении, употреблении спиртных напитков, острой пищи, приёме некоторых лекарственных препаратов, застое крови в органах малого таза (в случае длительного сидения, например) у пациентов может возникнуть острая задержка мочи. Вторая стадия (декомпенсация) проявляется значительной задержкой начала мочеиспускания, вялой, отвесной струёй мочи, удлинением мочеиспускания до нескольких минут, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольном истечении мочи по окончании мочеиспускания. В этот период заболевания выявляется остаточная моча в мочевом пузыре (50 мл и более). Возникает угроза развития пиелонефрита и нередко - острой ишурии. В третьей стадии болезни - полной декомпенсации - развивается атония и перерастяжение мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи (моча выделяется по каплям непроизвольно) - так называемая парадоксальная ишурия. Пиелонефрит, возникший на второй стадии заболевания, прогрессирует, приводя к развитию хронической почечной недостаточности. Нередко отмечаются кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.