Остеопороз может быть первичным: ювенильный, идеопатический у молодых взрослых, постменопаузальный (1 тип) и сенильный (II тип); или вторичным: при тиреотоксикозе, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипогонадизме, гиперпаратиреозе, сахарном диабете 1 типа, гипопитуитаризме, заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, ревматоидном артрите, саркоидозе, злокачественных опухолях, иммобилизации, лечении некоторыми лекарственными препаратами (кортикостероидами, барбитуратами, гепарином, противосудорожными средствами, иммунодепрессантами, алюминийсодержащими антацидами).
У людей пожилого и старческого возраста имеют место как первичные так и вторичные причины остеопороза. Общая потеря компактного вещества к 70 годам достигает 19% у мужчин и 32% у женщин. Убыль губчатого вещества после 25 лет независимо от пола и составляет в среднем 1% в год и к 70 годам доходит до 40 %.
Предрасполагающими факторами остеопороза являются:
Пол и комплекция: у мужчин из-за большого количества тестостерона кости изначально толще и прочнее; у женщин процессы резорбции костной массы идут активнее, особенно в период менопаузы (у 50% - до 1-2% в год) или после удаления яичников (замедляются они при рождении детей - каждые роды снижают риск переломов на 9%); высокие и худые люди более подвержены остеопорозу, чем люди плотного телосложения и невысокого роста;
Малоподвижный образ жизни: длительная иммобилизация приводит к остеопорозу также как пребывание в невесомости;
Недостаточность витамина D: он участвует в процессе регуляции всасывания кальция в кишечнике и механизме образования костной ткани (витамин синтезируется в организме под влиянием солнечного света или поступает в готовом виде с маслом, рыбьим жиром, яйцами, печенью и молоком);
Алкоголь и курение: алкоголь независимо от пола приводит к снижению костной массы; курение в большей степени влияет на скорость развития остеопороза у женщин;
Наследственность: имеется определённое влияние генетических и семейных факторов на плотность кости (например, остеопороз редко встречается у представителей негроидной расы), а вклад наследственных факторов в изменчивость этого показателя составляет до 80%;
Факторы питания: кость состоит, в основном, из кальция и фосфора, которые откладываются в белковом матриксе, называемом остеод, а баланс кальция зависит от приёма пищевого кальция, абсорбции кальция в кишечнике и степени его выведения с мочой, потом и фекалиями.
Наиболее подвержены остеопорозу проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел лучевой кости, позвоночник, шейка бедра, большой вертел, мыщелки голени.
Остеопороз называют «безмолвной» эпидемией, так как часто он протекает малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Однако у большинства пациентов имеются жалобы на боли в спине (между лопатками или в пояснично-крестцовой области), усиливающиеся после физической нагрузки, длительного пребывания в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или исчезают после отдыха лёжа, который требуется больным многократно в течение дня. В анамнезе могут быть указания на эпизоды острых болей в спине, которые расценивали как пояснично-крестцовый радикулит вследствие остеохондроза и деформирующего спондилёза. К косвенным признакам болезни относятся старческая сутулость (горб), ночные судороги ног, повышенная утомляемость, парадонтоз, хрупкость ногтей и преждевременное поседение. И хотя наличие этих симптомов не является 100% подтверждением диагноза, оно всё-таки позволяет определить круг исследований, необходимых для его уточнения.
Традиционное рентгенологическое исследование позволяет определить снижение костной плотности с уровня 25-30%. Тем не менее, важной является рентгенография грудных позвонков, снижение плотности которых часто начинается раньше, чем в других отделах позвоночного столба.
Костная денситометрия, измеряющая уровень поглощения рентгеновских лучей костным веществом позволяет оценить плотность кости как основу её прочности. Однако остеопороз является заболеванием белкового матрикса кости, а содержание минералов изменяется вторично и, кроме того, данная методика не совсем точна из-за измерения лишь проекционной минеральной плотности (она существенно зависит от толщины кости) и неоднородности костной ткани (с возрастом увеличивается содержание жира в костном мозгу, что снижает коэффициент поглощения).
Методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии признана «золотым стандартом» в диагностике остеопороза, так как имеет целый ряд выгодных качеств: возможность исследовать осевой скелет, хорошую чувствительность и специфичность, высокую точность и низкую ошибку воспроизводимости, низкую дозу облучения (менее 0,03 мЭв), относительную дешевизну и быстроту исследования.
Компьютерная томография (объёмная спиральная КТ) позволяет исследовать трабекулярную структуру как позвоночника так и бедренной кости, хотя остаётся дорогостоящим методом с высокой лучевой нагрузкой. С таким же успехом может быть использована магнитно-резонансная томография.
Количественное ультразвуковое исследование (ультразвуковая денситометрия) даёт информацию не только о содержании минералов, но и о других свойствах кости, определяющих её «качество» (прочность). С помощью данного метода можно исследовать пяточную, большеберцовую кости, фаланги пальцев и другие поверхностно расположенные кости.
Лечение остеопороза представляет собой сложную проблему. Так как заболевание имеет многокомпонентный патогенез и гетерогенную природу. Задачами лечения остеопороза являются:
Замедление или прекращение потери массы кости, желателен её прирост на фоне лечения;
Предотвращение развития переломов костей;
Нормализация показателей костного метаболизма;
Уменьшение или исчезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния пациента;
Расширение двигательной активности, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни больного.
Систематическое лечение остеопороза включает в себя: 1) применение диеты, сбалансированной по солям кальция и фосфора, белку: молочные продукты, мелкая рыба с костями, сардины, шпроты, овощи (особенно зелёные), кунжут, миндаль, арахис, семена тыквы и подсолнечника, курага, инжир; 2) обезболивающие средства в период обострения (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); 3) миорелаксанты; дозированные физические нагрузки и лечебная физкультура; 4) ношение корсетов; 5) массаж через 3-6 месяцев от начала фармакотерапии.
Все средства патогенетического лечения остеопороза можно условно разделить на три группы:
препараты с преимущественным подавлением резорбции кости: натуральные эстрогены (эстраген-гестагенные препараты), кальцитонины (миакальцик, сибакальцин, кальцитрин), биофосфонаты (этидронат, алендронат, резодронат);
препараты, стимулирующие костеобразование: соли фтора (фтористый натрий, монофлюрофосфаты), фрагменты паратгормона, соматотропный гормон, анаболические стероиды;
препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ремоделирования: витамин D2 и витаминD3, активные метаболиты витамина D3, альфакальцидол, кальцитриол, остеогенон.
Профилактика остеопороза должна быть направлена на своевременное выявление и устранение факторов риска заболевания, проведение диагностики и адекватного лечения на ранних стадиях развития болезни (до возникновения переломов).
Профилактическими являются следующие мероприятия:
снижение массы тела с целью уменьшения нагрузки на позвоночник и суставы;
кропотливая ежедневная лечебная гимнастика, направленная именно на поражённый отдел скелета;
отказ от подъёма тяжестей (веса более 2-3 кг);
соблюдение диеты (отказ от концентрированных бульонов, консервов, копчёностей, кофе, шоколада);
использование различных комбинированных пищевых добавок, витаминных препаратов;
Важное значение в предупреждении последствий выраженного остеопороза имеет проведение комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по профилактике травматизма у людей пожилого и старческого возраста.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ГЕРИАТРИИ.
«Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим психические и физические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп» (Международный совет сестёр, 1987 г., Новая Зеландия).
Сестринский процесс является основной методикой организации и осуществления ухода за больными. Он состоит из 5 этапов: 1 - сбор субъективной и объективной информации о пациенте; 2 - сестринская диагностика или интерпретация проблем пациента; 3 - планирование сестринских вмешательств; 4 - реализация намеченного плана; 5 - оценка эффективности и анализ деятельности. При осуществлении ухода за пожилыми пациентами необходимо учитывать их возрастные особенности, которые несколько изменяют каждый из элементов сестринского процесса.
На первом этапе медсестра должна оценить следующие группы параметров:
состояние основных систем организма;
психологический статус;
способность пациента к осуществлению самоухода;
данные об окружающей среде в плане положительных и отрицательных влияний
социальный статус.
При работе с гериатрическими пациентами возникают трудности в сборе субъективной информации в связи с нарушениями слуха и речи, памяти на недавние события, эмоциональной лабильностью. Поэтому необходимо соблюдать следующие правила общения с пациентами «третьего возраста:
для проведения беседы выбрать удобное положение себе и пациенту;
начиная общение помнить, что по его окончании самочувствие пациента должно улучшиться;
быть внимательным, дать почувствовать пациенту интерес к его проблемам;
обращаться к пациенту по имени и отчеству
не следует разговаривать с пациентом стоя; сидеть необходимо как можно спокойнее и избегать в разговоре всяческой жестикуляции;
обращаясь к пациенту необходимо всегда выражаться точно и определённо, говорить медленно, с выраженной артикуляцией и так, чтобы пациент со сниженным слухом видел ваше лицо - это позволит ему «читать с губ»;
не следует обнаруживать перед пациентом собственную неуверенность в чём - либо; важно уметь помолчать (это даёт возможность понаблюдать за собеседником и собраться мыслями)
уточняя подробности ориентировать разговор в нужном направлении;
быть тактичным, не проявлять настойчивости касаясь волнующих для пациента тем.
Анализируя информацию, полученную при субъективном обследовании пожилого пациента необходимо помнить о часто встречающейся неадекватной оценке своего состояния.
В качестве источника информации большое значение имеют родственники и люди, ухаживающие за пожилым человеком дома, а также медицинские работники, с которыми сталкивался пациент.
При оценке состояния органов и систем бывает трудно отличить возрастную норму от патологии. Знание геронтологии вооружает нас необходимой информацией об изменении органов и систем при старении и позволяет избежать гипердиагностики.
Второй этап сестринского процесса у гериатрического пациента затрудняется обилием физиологических, социальных, психологических проблем и сложностью выделения из них приоритетных. Это требует от медсестры наблюдательности, достаточного знания проявлений заболеваний и особенностей течения болезней у пожилых людей. На первое место должны быть поставлены реальные и потенциальные проблемы, которые могут вызвать резкую дестабилизацию состояния пациента. Это могут быть как физиологические так и психологические, а нередко и социальные проблемы. Например, в зимнее время старики, живущие в сельской местности не в состоянии самостоятельно справиться с повседневными хозяйственными заботами и нуждаются во временном помещении в пансионат или госпитализации в отделение медико-социальной помощи.
Третий этап сестринского процесса. При планировании определяются цели и выбираются мероприятия сестринского ухода, причём пациент активно вовлекается в этот процесс. Для решения каждой из проблем составляется отдельный план, обеспечивающий по мнению медсестры достижение целей ухода. Цели должны быть реальными, отражающими действия пациента по восстановлению и сохранению своего здоровья (с обязательным указанием сроков и условий выполнения этих действий). Например, ”Пациент сможет используя трость передвигаться по палате через 3 дня”. Для выбора набора сестринских вмешательств должны использоваться разработанные и принятые стандарты сестринской деятельности. К сожалению, в настоящее время не существует действующих методик решения основных проблем гериатрических пациентов, поэтому планирование мероприятий по уходу за подобными больными - результат творчества квалифицированных медсестёр, вооруженных знанием гериатрии. Основными особенностями реализации третьего этапа сестринского процесса в отношении пациентов старше 60 лет являются: 1) длительные сроки достижения целей ухода; 2) меньшие возможности активного участия пациента в решении проблем, связанных с его здоровьем; 3) необходимость учитывать при определении целей ухода выраженность процессов старения органов и систем.