Выявление ДГП основывается на основании:
1) данных субъективного исследования;
2) пальцевого ректального исследования, позволяющего определить размеры и консистенцию предстательной железы;
3) ультразвукового исследования, дающего информацию о состоянии не только простаты, но и почек и мочевыводящих путей;
4) функциональных методов определения уродинамики (скорости потока мочи, времени мочеиспускания и т. п.) - проведение урофлуорометрии;
5) лабораторных исследований - выявление простатспецифического антигена (ПСА), который в норме не должен превышать 3-4 нг/мл;
6) данных рентгенологических исследований - экскреторной урографии с поздней цистографией, цистографии с кислородом, цистографии с контрастным веществом и двойным контрастированием по Кнайзе-Шоберу, - позволяют определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, визуализировать ДГП, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, определить остаточную мочу и провести дифференциальную диагностику со склерозом шейки мочевого пузыря;
7) результатов эндоскопического исследования, проводимого с целью выявления гиперплазированной предстательной железы, установления источников кровотечения из мочевого пузыря, определения дивертикулов и камней мочевого пузыря, диагностики увеличенной средней доли, а также выработки тактики лечения.
В сомнительных ситуациях проводится промежностная или трансректальная биопсия предстательной железы, компьютерная и магнитно - резонансная томография.
Лечение и уход. Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от ДГП, является оперативное вмешательство. Однако в последние годы все шире применяется консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции. При первых признаках препятствия оттоку мочи применяют - адреноблокаторы, предотвращающие спазм гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, - празорин (1 мг/сут.), альфузозин (5мг/сут.), омник (0,4 мг/сут), кардура (2 мг/сут.). Препараты данной группы эффективны у 70% больных. Ограничения в использовании данных лекарственных средств обусловлены возобновлением нарушений уродинамики через 1 - 2 месяца после отмены препарата (необходимы повторные курсы лечения) и побочным действием в виде понижения артериального давления (не рекомендуются при выраженном атеросклерозе, инсультах, склонности к гипотонии). В лечении ДГП широко используются фитопрепараты, содержащие экстракт коры африканской сливы (таденан 50 - 100 мг/сут.), липидно - стероидный экстракт американской карликовой пальмы (пермиксон 320 мг/сут.) и т. п. Эти средства, применяемые курсами в течение 3 - 6 месяцев, не только улучшают гемодинамику, но и приводят к уменьшению размеров простаты, не снижая либидо и потенцию (в отличие от финастерида - ингибитора 5- редуктазы)
Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и внутрипузырной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), лазерную деструкцию и аблацию (удаление части ткани) предстательной железы, а также паллиативные оперативные методы - криодеструкция предстательной железы, трокарная цистостомия, эпицистостомия - для отведения мочи в 3 стадии заболевания. Больных с ДГП необходимо постоянно наблюдать и по мере нарастания симптомов обструкции, увеличения количества остаточной мочи и массы ДГП принимать решение в пользу того или иного вида лечения.
Послеоперационный уход имеет большое значение в реабилитации гериатрических пациентов. Необходимо внимательно следить, особенно в первые часы после операции, за цветом выделяющейся из пузыря мочи с целью раннего выявления такого осложнения как кровотечение (появление интенсивно окрашенной мочи со сгустками на фоне снижения артериального давления и тахикардии). Представление о примеси крови в моче можно получить, нанеся несколько капель мочи на марлю: сравниваются образующиеся через несколько минут круги мочи (снаружи) и крови (в центре капли). Следует учитывать, что выделение тёмно-коричневой, бурой мочи свидетельствует не о подолжающемся кровотечении, а о вымывании мочой красящих веществ из образовавшихся ранее сгустков.
В первые дни после операции пациента могут беспокоить болезненные ложные позывы на мочеиспускание (из-за наложенных на шейку мочевого пузыря швов и раздражения дренажной трубкой пузырной стенки). Больного нужно предупредить о том, что тужиться и пытаться мочиться при этих позывах нельзя.
При наличии дренажей их удлиняют в палате с помощью полимерных трубок и соединяют с прозрачными мочеприёмниками, в которые предварительно наливают небольшое количество антисептического раствора. Необходимо регулярно менять мочеприёмники и наблюдать за характером выделений, учитывать количество выделенной мочи (раздельно - выделяемой самостоятельно и по дренажам) и сопоставлять его с объёмом выпитой жидкости. Мочевой пузырь промывают ежедневно.
Если после операции оставлена эпицистостома, то постоянный уретральный катетер нужен не для дренирования мочевого пузыря, а для лучшего формирования на нём простатической части мочеиспускательного канала, которую удаляют вместе с аденомой предстательной железы, в этом случае отсутствие выделений по катетеру может не представлять какой либо опасности. Если же больной подвергнут аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, то обеспечение хорошей функции постоянного уретрального катетера и его фиксации имеет первостепенное значение.
Для профилактики частых у гериатрических пациентов тромбоэмболических осложнений проводят бинтование голеней эластическим бинтом накануне операции и раннюю активацию оперированного (после большинства урологических операций пациенты начинают ходить утром следующего дня).
При послеоперационной задержке мочи не следует откладывать опорожнение мочевого пузыря дольше 12 часов, так как более длительное его перерастяжение помимо отрицательного воздействия на верхние мочевые пути, ведёт к ещё большему снижению сократительной способности детрузора и замедляет восстановление самостоятельного мочеиспускания. Предупреждение данного осложнения заключается в максимально раннем разрешении пациенту мочиться стоя, применении медикаментов, повышающих сокращения детрузора: раствора пилокарпина (1% - 1,0) или прозерина (0,5% - 1,0). Лишь в крайнем случае прибегают к катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером.
Со второго дня после операции необходимо начинать проведение ЛФК: упражнения для конечностей, дыхательная гимнастика, сидение, вставание и т. п.
Профилактика гиперплазии предстательной железы (для мужчин среднего, пожилого и старческого возраста) состоит в активном двигательном режиме. Исключается употребление острых блюд, маринадов и алкоголя. Полезны овощи и фрукты, восполнение дефицита витаминов в зимне-весенний период, курсы мочегонной фитотерапии. Необходимы меры, предупреждающие запоры. Следует рекомендовать больным спать на жесткой постели и не укрываться слишком тепло.
3.8.2 Хронический пиелонефрит
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Заболевание может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, рецидивирующим и латентным.
У пациентов пожилого и старческого возраста чаще встречается вторичный пиелонефрит (на фоне сахарного диабета, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), имеющий латентное течение.
Развитию заболевания способствуют:
· изменения органов и систем, обусловленные старением: 1) удлинение и извитость мочеточников (нередко из-за нефроптоза), снижение тонуса гладкой мускулатуры, что замедляет продвижение мочи по мочевыводящим путям; 2) снижение местного и общего иммунитета; 3) наличие рефлюксов на разных уровнях мочевыделительной системы; 4) развитие склеротических процессов в почках;
· обстоятельства, увеличивающие риск инфицирования мочевыводящих путей: 1) длительное пребывание на постельном режиме (после травм, при тяжелом общем заболевании); 2) недержание кала и мочи; 3) необходимость катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи, проведении исследований;
· заболевания, приводящие к нарушению уродинамики: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сдавление мочевыводящих путей каловыми массами при задержке стула, дегидратация (при недостаточном употреблении жидкости, рвоте, диарее), опухоли органов брюшной полости и малого таза;
· заболевания, сопровождающиеся изменением состава мочи: сахарный диабет, мочекаменная болезнь, прогрессирующий остеопороз, подагра, миеломная болезнь;
· при приёме лекарственных препаратов (например, анальгетиков).
Клиника. Для хронического рецидивирующего пиелонефрита у людей пожилого и старческого возраста характерна малая выраженность дизурического и болевого синдромов заболевания - на первый план выступают проявления интоксикации в виде выраженной лихорадки и нарушений гомеостаза с ознобами, нарушениями сознания, одышкой, высоким риском развития септицемического шока и острой почечной недостаточности.
При латентном течении хронического пиелоненфрита клиническая картина имеет стёртый характер: маловыраженные боли в поясничной области (чаще в виде «чувства тяжести»), неприятный привкус во рту по утрам, периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр, утомляемость, снижение аппетита, неустойчивость стула, метеоризм, появление отёка век по утрам. Обострение заболевания в зависимости от преобладающих симптомов может иметь несколько вариантов: 1) гипертензивный - повышение артериального давления, купирующееся противовоспалительной терапией; 2) анемический - развитие нормохромной анемии; 3) синдром канальцевых дисфункций - полиурия, изогипостенурия, жажда, сухость во рту, никтурия, уменьшающиеся при антибактериальном лечении; 4) преходящая гиперазотемия - накопление азотистых шлаков в организме и проявлениями в виде утомляемости, сонливости, апатии, гастрита и энтероколита.
При уточнении диагноза используются многократные исследования мочи по Нечипоренко, на бактериологический анализ, общий анализ, по методу Зимницкого, а также: УЗИ, экскреторная урография, ренография и пр.
Лечение и уход. Госпитализация и соблюдение постельного и полу постельного режима показано пациентам пожилого и старческого возраста при обострении хронического пиелонефрита с выраженным расстройством гомеостаза. Выбор диеты зависит от наличия и выраженности почечной недостаточности: при отсутствии признаков недостаточности функции почек применяется обычная гериатрическая диета с максимально возможным увеличением употребляемой жидкости (около 1,5 л) и ограничением соли до 6-8 г/сут (при артериальной гипертензии); в случае азотемии назначается диета №7 со значительным ограничением белка.
Антибактериальная терапия заболевания, по возможности, должна определяться чувствительностью возбудителя, но начинается обычно с применения средств широкого спектра действия: Ко-тримоксазола, амоксициллина, цефуроксима, фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), оксациллина и гентамицина (с осторожностью). Не рекомендуется применять для лечения гериатрических пациентов аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин В. Дозы лекарственных средств должны быть на 30 - 50% ниже среднетерапевтических.
После купирования обострения хронического пиелонефрита необходима длительная (в течение 6-12 месяцев) поддерживающая терапия. Ежемесячно 10 - 14 дней проводят курс лечения одним из антибактериальных средств - нитрофуранами (фуразолидон, фурадонин), нитроксалином, бисептолом, уросульфаном. Затем применяют фитотерапию лекарственными растениями с диуретическим эффектом (брусничный лист, земляничные цветки и листья, трава и корень петрушки, полевой хвощ, ромашка аптечная) и бактерицидным действием (лист и почки берёзы, лист большого подорожника, цветки липы, календулы, листья эвкалипта, брусника, ягоды клюквы четырёх лепестковой).
При наличии артериальной гипертензии применяют препараты таких лекарственных групп как антагонисты кальция, -блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные.
В качестве симптоматической терапии при наличии анемии применяют препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
Для улучшения реактивности организма пожилого человека применяют такие средства как поливитамины, пентоксил, метилурацил и т. п.
При уходе за гериатрическим пациентом с пиелонефритом необходимо обеспечивать соблюдение назначенной диеты, периодическое (не реже 1 - 2 раз в неделю) измерение водного баланса, более частый контроль состояния параметров гемодинамики и температурой тела. Важно помочь пациенту при проведении гигиенических процедур, подготовке к инструментальным исследованиям, сборе мочи. Особого внимания требуют люди пожилого и старческого возраста, находящиеся на постельном режиме, имеющие нарушения психики, высокий риск развития острой сосудистой недостаточности.
3.9 ПРОБЛЕМА ОСТЕОПОРОЗА
Остеопороз - заболевание скелета, проявляющееся снижением костной массы и микроструктурным повреждением костной ткани, приводящим к повышению ломкости кости и, вследствие этого, к повышению риска перелома (Копенгаген, 1990 г.).
При остеопорозе выделяют два главных процесса костного обмена, каждый из которых приводит к снижению массы кости: 1) высокая степень резорбции кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием; 2) процесс резорбции находиться на нормальном уровне, но снижается уровень костеобразования.