Для легочного сердца у пожилых и старых людей характерен непосредственный переход из 1 в 3 стадию часто под влиянием острой инфекции (грипп, пневмония и др.).
При этом обычно отмечается недостаточность кровообращения или склонность к ее быстрому развитию после ликвидации инфекционного процесса. Типичные для хронического легочного сердца изменения результатов рентгенологического и электрокардиографического исследований, как правило, отсутствуют.
Распознавание легочного сердца должно основываться на данных анамнеза и симптомах, полученных при тщательном обследовании больного.
Следует учитывать:
1) малосимптомность у пожилых и старых людей острых трахеобронхитов и бронхопневмоний, без соответствующей терапии которых лечение недостаточности кровообращения, как правило, малоэффективно;
2) степень гипоксемии и гиперкапнии;
3) функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и легких.
Лечение и уход.
Пожилым и старым людям назначают такое же лечение, как и лицам других возрастных групп. Нередко благоприятный эффект дает терапия антибиотиками, проводимая с учетом индивидуальной чувствительности; рекомендуется лечение кислородом в кислородной палатке или через носовой зонд недлительными курсами. Сердечные гликозиды применяют в небольших дозах (после выяснения их переносимости). При тяжелой форме болезни медленно внутривенно вводят 0,25--0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с 20 мл 10--30 % раствора глюкозы. Выраженное спазмолитическое действие на легочные сосуды и бронхи оказывает внутривенное введение эуфиллина. Назначение наркотиков противопоказано в связи с отрицательным их влиянием на дыхательный центр. Профилактика легочного сердца прежде всего сводится к предупреждению воспалительных заболеваний бронхов и легких Очистка воздуха, борьба с курением, своевременная диагностика и полное излечение пневмонии, закаливание организма и повышение его стойкости к респираторным заболеваниям - обязательные факторы профилактики хронических заболеваний легких, а значит и легочного сердца, легочно-сердечной недостаточности.
3.4.5 хроническая Сердечная недостаточность
Особенности развития, клинического течения и лечения сердечной недостаточности у людей пожилого и старческого возраста обусловлены комплексом структурных и функциональных изменений в различных органах и системах. Эти изменения, с одной стороны, присущи стареющему организму, служат проявлением естественного физиологического старения, а с другой -- обусловлены заболеваниями, существовавшими еще в зрелом и среднем возрасте или же присоединившимися в более поздние периоды. Это наслоение возрастных и патофизиологических механизмов, среди которых основную роль играет атеросклероз, приводит к значительным изменениям структуры и функции сердца и сосудов, нарушениям обменных процессов в сердечной мышце.
Клиническое течение. Особенности клинической симптоматики сердечной недостаточности зависят от степени уменьшения мозгового кровообращения вследствие возрастных и склеротических изменений. Немалую роль играют выраженность возрастной эмфиземы, пневмосклероза, обусловливающих снижение функциональных резервов легких и повышение сосудистого сопротивления, изменение кровообращения в почках, функциональные сдвиги в их деятельности.
Нередко признаки ухудшения кровоснабжения головного мозга вследствие уменьшения ударного объема сердца (УОС) возникают значительно раньше, чем явления застоя в других органах и системах. На снижение уровня мозгового кровотока указывают нарушение сна, общая утомляемость, головокружение, шум в ушах Спутанность сознания, возбуждение и двигательное беспокойство, усиливающиеся по ночам и часто сопровождающиеся бессонницей, могут быть ранними симптомами недостаточности мозгового кровообращения, связанного с уменьшением сердечного выброса.
Ранним признаком слабости левого желудочка и застоя в легких может быть также легкое покашливание, которое нередко появляется или усиливается после физической нагрузки или при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Появление одышки при физических нагрузках обычно считают одним из наиболее ранних функциональных признаков развивающейся сердечной декомпенсации. При оценке этого симптома в гериатрической практике следует учитывать физиологически снижающиеся функциональные возможности не только сердечно-сосудистой, но и дыхательной систем. Одышка у старых людей может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями легких, а не слабостью сердца. По мере старения снижается порог появления ее при физической нагрузке. Одышка - результат раздражения дыхательного центра избытком углекислоты, возникающим при недостаточном насыщении крови кислородом в связи с нарушением кровообращения в сосудах легких (застой в малом круге кровообращения). Наиболее частой причиной приступа удушья у пожилых и старых людей с атеросклерозом сердца и сосудов являются внезапное повышение артериального давления (гипертонический криз), нарушение кровообращения в венечных сосудах (стенокардия, инфаркт миокарда), резко изменяющие сократительные возможности мышцы сердца. При приступе удушья сердечного происхождения затруднен вдох, то есть имеется одышка инспираторного типа в отличие от экспираторной, при которой затруднен выдох, например при бронхиальной астме.
Больного с тяжелой формой одышки при отсутствии коллапса нужно перевести в полусидячее положение с опущенными нижними конечностями (уменьшается количество циркулирующей крови, опускается диафрагма), дать ему кислород. Если приступ возник у больного, находящегося на стационарном лечении, сестра, вызвав врача, срочно подготавливает шприцы и иглы для внутривенных манипуляций, жгуты для наложения на конечности, необходимые медикаменты (омнопон, морфина гидрохлорид, строфантин К, эуфиллин, глюкозу, дибазол, нитроглицерин, но-шпу или папаверина гидрохлорид, коразол, кордиамин, мезатон и др.). Медикаментозную терапию проводят с учетом уровня артериального давления.
При правожелудочковой недостаточности больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, вздутие живота, тяжесть в области правого подреберья вследствие застоя в печени; пастозность в области лодыжек и стоп.
Периферические отеки и, в частности, отеки на нижних конечностях, сами по себе могут не быть ранними признаками сердечной недостаточности; они нередко связаны с уменьшением содержания белка (гипопротеинемией), снижением тургора кожи, уменьшением тканевого онкотического давления. Склонность к отекам повышается с возрастом.
При объективном исследовании отмечаются смещение границ сердечной тупости преимущественно влево, разлитой верхушечный толчок; тоны сердца ослаблены. При синусовом ритме часто выслушиваются систолический шум над верхушкой сердца Значительно чаще, чем у людей более молодого возраста, наблюдаются нарушения ритма -- мерцательная аритмия. Нередко она возникает одновременно с недостаточностью миокарда. Появление при сердечной декомпенсации мерцательной аритмии является прогностически плохим признаком.
Лечение сердечной недостаточности у пожилых и старых больных должно быть комплексным.
Основные направления патогенетического лечения сердечной недостаточности:
§ усиление сократительной способности миокарда;
§ уменьшение задержки натрия и воды в организме;
§ снижение нагрузки и постнагрузки на сердце.
Для этих целей используются следующие группы препаратов:
-вазодилятаторы: а) с преимущественным действием на тонус вен (нитраты, кардикет. молсидоминкардикет. молсидомин); б) с преимущественным действием на тонус артериол (гидралазин, фентоламин, нифедипин, корифар); в) с одновременным действием на тонус артериол и вен - смешанного действия (празозин, каптоприл);
-сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, целанид);
-диуретики (гипотиазид, триампур, верошпирон, фуросемид, урегит).
Особенности ухода Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные и др.) нуждаются еще и в тщательном уходе. Условия лечения: эмоциональный покой, контроль диеты №10, количества выпитой и выделенной жидкости. Постельный режим в пожилом возрасте приносит больше вреда чем пользы, т.к. приводит к застойным пневмониям, тромбоэмболиям, пролежням. Поэтому необходимо лишь ограничение физической активности, проведению тренирующих упражнений «до усталости больного» Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем.
Объем жидкости должен быть не более 1500 -1600мл/сутки. Диета низкокалорийная, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, солей калия и магния, ограничением поваренной соли до 5-6-г/сутки. Принимая во внимание, что таким пациентам назначают сердечные гликозиды и мочегонные препараты, способствующие выведению калия из организма, в рацион питания включают продукты богатые калием (курага, печеный картофель и бананы и др.).
Следует регулярно контролировать динамику отеков. Показателем нарастания задержки жидкости в организме является преобладание количества жидкости, принятой в течение суток, над суточным диурезом. Должно быть определенное соответствие между ограничением поваренной соли и количеством вводимой жидкости. В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидкости (до 1 л в день), а также употребление поваренной соли до 5 г в сутки. При выписке из больницы или лечении на дому больному и его родственникам нужно разъяснить необходимость учета количества выпиваемой жидкости, включая всю жидкую пищу (суп, компот, кисель, фрукты, молоко, чай, вода и др.), и величину суточного диуреза с целью поддержания определенного равновесия в обмене воды. Эти данные больной должен сообщать лечащему врачу и медицинской сестре при их посещении.
Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Поэтому большое значение приобретает уход за кожей и предупреждение образования пролежней. Хороший эффект дают растирание и массаж, которые нужно проводить очень осторожно, учитывая тонкость и ранимость кожи у пожилых больных. В пожилом возрасте часто отмечается сухость кожных покровов, вызывающая сильный зуд, появление мозолей, ограничивающих двигательную активность больных. Сухие участки кожи целесообразно смазывать специальными кремами с увлажняющим и бактерицидным действием; нужно своевременно удалять мозоли.
При наличии значительного количества жидкости в брюшной или плевральной полости, нарушающей функции органов, производят пункцию. У пожилых и старых людей эта процедура требует большой осторожности в связи со значительной перестройкой кровообращения после устранения механического сжатия сосудов выпущенной жидкостью и с возможностью наступления острой сосудистой недостаточности (коллапса). Перед пункцией, особенно лицам с нормальным или сниженным давлением, необходимо ввести сердечные средства, поддерживающие сосудистый тонус (кордиамин, мезатон). Выводить отечную жидкость из полостей нужно медленно. Количество выпущенной жидкости должно быть указано в истории болезни. Необходимо лабораторное исследование ее для выяснения характера патологического процесса (сердечная декомпенсация, почечные отеки, накопление жидкости при опухолевом процессе - поражение плевры или органов брюшной полости метастазами рака, и др.).
Пожилые пациенты с недостаточностью кровообращения очень чувствительны к недостатку кислорода, поэтому воздух в помещении, где они находятся должен быть свежим, достаточной влажности. При необходимости, в случаях тяжелой одышки, применяют ингаляции кислородной смеси, пропущенной через пеногаситель (40-95? спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана).
Особенности сосудистых заболеваний головного мозга у гериатрических пациентов
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и расстройством его функций.
В зависимости от характера патологического процесса инсульты подразделяются на геморрагические н ишемические.
К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозные) и под оболочки мозга (субарахноидапьные, субдуральные, эпидуральные).
Ишемический инсульт возникает вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождается размягчением участка мозговой ткани - инфарктом мозга.
Наиболее частыми причинами инсульта в пожилом возрасте является артериальная гипертензия, обусловленная гипертонической болезнью, заболеваниями почек, феохромоцитомой, некоторыми эндокринными расстройствами; при атеросклерозе, поражающем магистральные сосуды головного мозга на шее. Причиной инсульта могут быть также: ревматизм, различные васкулиты (сифилитический, аллергические, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу), сахарный диабет, аневризмы сосудов мозга, заболевания крови (апластическая анемия, эритремия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура), острые инфекции, отравление угарным газом, пороки сердца, инфаркт миокарда