До видатків, які здійснюються з Республіканського бюджету Автономної Республіки Крим і обласних бюджетів, належать видатки на:
а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу [лікарні республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення];
б) спеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (спеціалізовані лікарні, поліклініки, включаючи стоматологічні центри, диспансери, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, будинки дитини, станції переливання крові);
в) санаторно-реабілітаційну допомогу (санаторії для хворих на туберкульоз, санаторії для дітей та підлітків, санаторії медичної реабілітації);
г) інші державні програми медико-санітарного забезпечення республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення (медико-соціальні експертні комісії, бюро судмедекспертизи, центри медичної статистики, бази спецмедпостачання, центри здоров'я і заходи санітарної освіти, інші програми і заходи).
До видатків на охорону здоров'я, які здійснюються з районних бюджетів, міських бюджетів міст республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення, належать видатки на:
а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, пологові будинки, станції швидкої невідкладної медичної допомоги, поліклініки та амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки);
б) програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров'я і заходи санітарної освіти).
До видатків, які здійснюються з бюджетів міст районного значення, сіл, селищ та їх об'єднань належать видатки на первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти).
Самофінансування, засноване на використанні власних фінансових ресурсів, є основною формою фінансового забезпечення приватних медичних закладів, що займаються комерційною діяльністю. Сьогодні більшість бюджетних закладів охорони здоров'я також мають право формувати власні кошти від надання платних послуг та здійснення іншої комерційної діяльності, дозволеної законодавством, включати їх до спеціального фонду кошторису та використовувати на потреби за цільовим призначенням. Упровадження механізмів комерційного самофінансування в діяльність закладів охорони здоров'я стало вимушеним кроком держави через дефіцит бюджетних фінансових ресурсів і неспроможність держави повноцінно утримувати даний сектор.
Чинне українське законодавство, окрім фінансування, передбачає й іншу форму фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я - кредитування, проте воно, на відміну від розвинутих західних країн, у вітчизняній практиці майже не використовується.
Одним із альтернативних джерел фінансового забезпечення охорони здоров'я також є благодійництво та благодійна діяльність. Надходження від спонсорських внесків розглядаються як "інвестиції в соціальну сферу" взагалі та в охорону здоров'я зокрема. Світова практика використовує такі методи фінансування закладів охорони здоров'я, як кошторисний, програмно-цільовий, за надані медичні послуги. Програмно-цільовий та кошторисний методи є основними для фінансування закладів охорони здоров'я в Україні.
Кошторисне фінансування - це виділення коштів на утримання закладів, установ і організацій охорони здоров'я, виконання певних програм і реалізацію певних заходів на підставі спеціального фінансового документа - кошторису. Сьогодні цей метод застосовується для фінансування більшості закладів охорони здоров'я, джерелом фінансування яких є бюджети.
До переваг кошторисного фінансування належить можливість достатньо чіткого прогнозування видатків (за відсутності інфляції), контролю за цільовим витрачанням коштів і обмеження їх абсолютного розміру. Проте в тих випадках, коли потрібно створити дієвий стимулювальний організм, який би пов'язував обсяги фінансування з досягнутими результатами, переваги цього методу перетворюються на недоліки. Кошторисне фінансування не дає можливості оперативно змінювати розміри коштів, необхідних для виконання певного обсягу робіт, у разі його зміни оперативно маневрувати коштами, перекидаючи їх з однієї статті на іншу.
Програмно-цільове фінансування передбачає визначення об'єктів, чітких цілей фінансування і необхідних ресурсів, дає можливість уникнути нецільового використання бюджетних коштів, забезпечити результативне їх витрачання та персональну відповідальність керівників закладів охорони здоров'я за досягнення соціальних результатів бюджетних програм.
Фінансування за надані медичні послуги є найточнішим методом визначення витрат, воно здійснюється як від передбачуваного (планового), так і від фактичного обсягу наданих послуг і пов'язане з розрахунком цін (тарифів). Формування механізму ціноутворення на медичні послуги в Україні є необхідним, оскільки, з одного боку, вартісна оцінка медичної допомоги стала необхідною у зв'язку з переходом до нових форм господарювання, а з другого - медичне страхування може бути впроваджене тільки за наявності показників вартості медичних послуг, які визначають величину страхових внесків. Разом з тим питання, пов'язані з ціноутворенням, далеко не вирішені. Розглядаючи питання планування видатків на охорону здоров'я з урахуванням методики його здійснення, можна умовно виділити два його основні рівні. Перший (планування на макро-рівні) - це визначення загального обсягу бюджетних асигнувань для потреб галузі при встановленні Міністерством фінансів України та затвердженні Кабінетом Міністрів України граничних обсягів видатків загального фонду проекту бюджету для головних розпорядників коштів на відповідний період та обсягів проектів бюджетів адміністративно-територіальних одиниць. Другий рівень (планування на мікрорівні) пов'язаний зі складанням індивідуальних кошторисів закладів.
Визначення загального обсягу асигнувань на охорону здоров'я нині здійснюється на підставі динаміки видатків по галузі за останні роки, очікуваного збільшення базових обсягів видатків у зв'язку з прийняттям відповідних законодавчих і нормативних актів, реалізація яких у плановому періоді потребує додаткових асигнувань, прогнозу щодо можливого зменшення потреби в асигнуваннях для галузі в результаті здійснених заходів щодо оптимізації мережі установ та впорядкування чисельності працюючих у них, а також виходячи з величини прогнозних макропоказників, що враховуються при визначенні обсягів бюджетних видатків на охорону здоров'я (обсяг ВВП, рівень інфляції і т. п.).
Остаточні обсяги асигнувань на охорону здоров'я на першому етапі формування проекту зведеного бюджету визначаються з урахуванням реальних обсягів надходжень до бюджету всіх рівнів, а також пріоритетності тих чи інших видатків у плановому періоді.
Основними операційно-сітьовими показниками медичних закладів, які визначають видатки за кошторисом, є:
для стаціонару - кількість ліжок; кількість ліжко-днів.
для поліклініки (амбулаторії) - кількість лікарських посад, кількість лікарських відвідувань. Кількість ліжок і лікарських відвідувань планується з урахуванням фактичної забезпеченості населення мережею та амбулаторно-поліклінічним обслуговуванням, часу використання та обороту лікарського ліжка згідно зі штатними нормативами медичного персоналу. Потреба населення в ліжках визначається відповідно до кількості хворих, які госпіталізовані, та обороту одного ліжка за рік. На величину показника впливає середня тривалість перебування хворого в лікарні та час використання ліжка протягом року.
При складанні кошторису в лікарні велике значення має правильне визначення кількості ліжок на початок планового періоду та фактичної їх наявності на останню звітну дату і врахування можливості розгорнення нових ліжок за період, що залишився до кінця року, у межах кількості ліжок, передбачених планом.
Амбулаторно-поліклінічне обслуговування населення здійснюється за дільнично-територіальним принципом. Кількість лікарських посад для цієї мети установлюється за штатними нормативами, затвердженими Міністерством охорони здоров'я України. При цьому необхідно врахувати чисельність населення, наявність на території, що обслуговується, інших закладів охорони здоров'я, які також здійснюють амбулаторно-поліклінічне обслуговування цього самого населення з метою уникнення дублювання. У зв'язку з цим при встановленні штатів конкретної поліклініки може бути скорочено певну кількість посад проти передбачених штатними нормативами.
Середньорічна кількість лікарських відвідувань амбулаторно-поліклінічного закладу визначається виходячи із середньорічного числа лікарських посад, затверджених у кошторисі, числа годин роботи лікарів даної спеціальності в день, норми прийому хворих на годину і числа робочих днів у плановому році.
Однією з основних статей кошторису медичної установи є заробітна плата, а тому система оплати праці медичних працівників потребує детальнішого висвітлення. Система заробітної плати працівників лікувально-профілактичних закладів установлюється в розрізі таких груп персоналу: лікарський персонал; середній медичний персонал; молодший медичний персонал; адміністративно-управлінський персонал; інший персонал.
Система заробітної плати медичного персоналу базується на встановленні:
схемних посадових окладів для відповідних категорій працівників;
підстав і розмірів підвищень схемного посадового окладу;
підстав, видів та розмірів доплат і надбавок.
Про цьому слід мати на увазі, що рамкові умови оплати праці працівників установ охорони здоров'я (як і інших працівників бюджетної сфери) встановлюються Кабінетом Міністрів України. Відповідними постановами Уряду затверджуються мінімальні й максимальні розміри посадових окладів відповідних категорій працівників, розміри підвищень схемних посадових окладів за наукові та почесні звання, за роботу в шкідливих умовах, розміри (максимальні) доплат і надбавок, загальні принципи здійснення матеріального стимулювання працівників установ охорони здоров'я (виплати премій та матеріальної допомоги).
Конкретні розміри посадових окладів медичного персоналу залежно від конкретних спеціальностей (лікарі-хірурги, лікарі-ендоскопісти, лікарі-анестезіологи, лікарі інших спеціальностей та ін.) та кваліфікаційної категорії (ті, які мають вищу кваліфікаційну категорію, другу кваліфікаційну категорію, без категорії), а також деталізовані умови оплати праці (із зазначенням підстав для встановлення відповідних доплат і надбавок, конкретних умов преміювання та виплати матеріальної допомоги і т. д.) затверджуються відповідними спільними наказами Міністерства праці та соціальної політики і Міністерства охорони здоров'я України.
Важливе місце у фінансуванні медичних установ належить видаткам на продукти харчування, медикаменти та перев'язувальні матеріали. Для обчислення видатків на харчування хворих і придбання медикаментів необхідно встановити кількість днів функціонування одного ліжка протягом року. Потім на підставі цього обчислюється загальна кількість ліжко-днів у лікарні множенням середньорічного числа ліжок на кількість днів функціонування одного діжка протягом року. Потреба в цих видатках визначається за нормативами з урахуванням умов утримання та лікування хворих. Такі нормативи розраховуються виходячи з раціону харчування, який визначає добову норму витрат продуктів і цін на ці продукти. Норми видатків на харчування встановлюються Кабінетом Міністрів України.
У державній системі охорони здоров'я в останні роки відчутний дефіцит коштів. Бюджетне фінансування лікувально-профілактичних заходів здійснюється в обмежених розмірах, що значно ускладнює їх функціонування. За багатьма напрямами лікувальної та профілактичної діяльності медична допомога є платною. Відбувається нерегульоване та неконтрольоване зростання цін на медичні послуги. Поширюється неофіційний ринок надання медичної допомоги.
Як наслідок, загострюються проблеми медичного обслуговування населення. Вони можуть перетворитися на джерело гострого соціального напруження і тому потребують великої уваги з боку держави.
Важливим напрямом поліпшення фінансового забезпечення може стати створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян. Питання організації медичного страхування населення і використання страхових коштів вирішується згідно з законодавством.
У розвинутих країнах діють дві моделі фінансування охорони здоров’я: перша - державна, за якої фінансування здійснюється з державного бюджету. Таку модель застосовують Велика Британія, Канада, Італія, Австрія. Друга модель є змішаною бюджетно-страховою, яка передбачає фінансування цільових програм, а оплата медичної допомоги малозабезпеченим соціально незахищеним верстам населення (пенсіонерам, дітям, студентам, інвалідам) здійснюється за рахунок держави і органів місцевого самоврядування. За тих, хто працює, платять підприємства й установи. Ця модель характерна для Фінляндії, Швеції, Норвегії, де держава фінансує до 70 % усіх витрат на охорону здоров'я, для США - до 50 %.
Обидві системи, і насамперед змішана, націлені на досягнення повної рівноваги між джерелами коштів, що витрачаються на охорону здоров’я, й ефективністю діяльності медичних закладів.
Змішана система побудована за такою схемою. Першу медичну допомогу надають сімейні лікарі. Коли сімейний лікар наполягає на госпіталізації, тоді вступає в дію друга ланка - лікарі, консультаційні пункти та діагностичні центри, які фінансуються зі страхових фондів.
Обидві системи мають свої переваги й недоліки, однак суспільство виявляє більший інтерес до змішаної системи. Вона забезпечує, з одного боку, потрібний рівень медичного обслуговування населення, а з другого - створює певну зацікавленість населення в посиленні турботи про здоров’я, а також забезпечує відповідальність медичних працівників за якість роботи. Перехід від однієї системи до іншої - дуже складний і тривалий процес, однак це питання в Україні набуло особливої актуальності. У нашій країні вдвоє більше лікарів і втроє - ліжок (у відносному обчисленні), ніж у США, але рівень медичного обслуговування значно нижчий.
У більшості країн заклади охорони здоров’я, особи, які здійснюють підприємницьку діяльність у сфері охорони здоров’я, а також суб'єкти господарювання, що виробляють продукцію, потрібну для забезпечення діяльності закладів охорони здоров’я, користуються податковими та іншими пільгами, передбаченими законодавством.
Практику ширшого залучення додаткових фінансових ресурсів за рахунок надання різних видів платних послуг гальмує недосконалість законодавства. Зокрема, не врегульовано порядок надання платних послуг, відсутня єдина методика розрахунку вартості медичних послуг.
Інститут медичного страхування в Україні тільки починає розвиватися й функціонує у вигляді добровільного медичного страхування та лікарняних кас. Страхові компанії пропонують такі види добровільного медичного страхування, як страхування здоров’я на випадок хвороби й безперервне страхування здоров’я. Базові програми медичного страхування охоплюють: амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу, стоматологічні послуги, стаціонарне лікування, медичне обслуговування вдома, швидку та невідкладну медичну допомогу. Страхова сума при страхуванні здоров'я на випадок хвороби коливається від 1,5 до 15 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-5 % від цієї суми); при безперервному страхуванні здоров'я - 720 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-0,8 % зазначеної суми). За бажанням страхувальника, крім базових програм до страхового полісу можуть належати додаткові страхові програми (вакцинація дітей, медична допомога під час поїздок територією України чи за її межами на відпочинок та ін.).