Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

8.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Осмотр

Следует осмотреть шею спереди. При наличии зоба (увеличения щитовидной железы от различных причин) нужно попросить больного сделать глотательное движение. Зоб при глотании смещается вверх. При этом врач должен следить за появлением любых узлов, невидимых до глотания (например, ретростернальный зоб у пожилых).

Пальпация

Вначале следует оценить, напряжена ли щитовидная железа при пальпации.

С помощью указательного и среднего пальцев врач должен почувствовать, как ниже щитовидного хряща гортани перешеек щитовидной железы прилегает к трахее, по бокам от перешейка и

перед musculus sternoclaidomastoideus пальпируются обе доли щитовидной железы.

Затем нужно попросить больного повторить глотательное движение, продолжая пальпировать щитовидную железу, и оценить ее размер, определить консистенцию (мягкая или твердая), подвижность, наличие узлов или диффузного увеличения, а также оценить смещается ли она при глотании.

При пальпации вдоль медиального края musculus sternoclaidomastoideus с каждой стороны можно определить пирамидальную долю.

Пальпация помогает выявить увеличенные лимфатические узлы.

Перкуссия

Проводится перкуссия верхнего средостения для выявления ретростернального зоба.

Аускультация

Выслушивается систолический шум над щитовидной железой, указывающий на болезнь Грейвса. Иногда можно услышать стридорозное дыхание на вдохе при ретростернальном зобе больших размеров, сдавливающем трахею.

Помимо непосредственного исследования щитовидной железы следует:

1. Осмотреть пациента на предмет наличия общих симптомов, характерных для патологии щитовидной железы:

–ожирение или низкая масса тела;

–тиреоидная акропатия;

–претибиальная микседема;

–гиперактивность;

–беспокойство или неподвижность и безразличие.

2.Прощупать пульс: определиться с наличием или отсутствием тахикардии или брадикардии, мерцательной аритмии.

3.Потрогать ладони (теплые и влажные или холодные).

4.Оценить наличие тремора ротированных наружу рук.

5.Осмотреть глаза:

–экзофтальм (склера видна над нижним веком);

–отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх или вниз;

–конъюнктивит;

–периорбитальный отек;

–ограничение подвижности глазных яблок.

УЗИ-критерии зоба

Степень Объем, мл

0Мужчины <25 Женщины <18

1<50

2>50

Расчет объема узла щитовидной железы

V=А В С 0,52,

где V – объем узла, см3; А – длина узла, см; B – ширина узла, см; С – толщина узла, см

УЗИ-размеры щитовидной железы: B–ширина;L–длина;D–толщинадоли; P – толщина перешейка

8.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основные инструментальные методы исследования

УЗИ – метод визуализации щитовидной железы, важным достоинством является доступность.

Позволяет адекватно оценить размеры железы и отличить кисты (как правило, но не всегда, доброкачественные) от тканных (возможно злокачественных) «холодных» узлов.

Повторные исследования дают возможность оценивать изменения размеров железы и отдельных узлов во времени.

Ультразвуковое исследование позволяет ответить на вопрос, является ли узел одиночным или представляет собой часть многоузлового зоба.

Для различия злокачественных и доброкачес-

твенных новообразований ультразвуковое исследование мало информативно, тем не менее:

–симптомы гипертиреоза с одним узлом (токсическая аденома, узловой зоб или многоузловое поражение?);

–требуется определение распространенности ретростернального зоба для выявления эктопически расположенной ткани щитовидной железы;

–имеется подозрение на метастазирование рака щитовидной железы (сканирование всего тела);

–при подозрении на подострый тиреоидит (очень слабое накопление).

На результатах сцинтиграфии могут сказаться:

–прием пищи, богатой йодом (пример – морские водоросли – ламинария);

–прием лекарств, содержащих йод (амиодарон);

–недавнее использование рентгенконтрастных веществ.

Интерпретация результатов изотопного сканирования: может определяться диффузное увеличение или снижение накопления радиофарм-

ной железы.

Тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Обязательный этап диагностики узлов щитовидной железы – определение морфологии образования. Требуется получение 2–4 аспиратов из каждого узла. Результаты цитологии информативны в 85% проб. Исследование может выполняться амбулаторно. Повторная биопсия выполняется через 3–6 мес, что снижает долю ложноотрицательных результатов.

Пункционная биопсия мало информативна для дифференциальной диагностики злокачественной и доброкачественной природы узлов при наличии фолликулярных новообразований. В этой ситуации требуется хирургическая эксцизия фолликулярной опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Дополнительные методы исследования

Изотопное сканирование выполняется, если имеются:

–симптомы гипертиреоза без увеличения

щитовидной железы (диффузное накопление или одиночный узел?);

Точно определить морфологию выявленного образования щитовидной железы по данным сцинтиграфии невозможно.

Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода барием – при подозрении на сдавление пищевода или трахеи при больших размерах зоба.

КТ и МРТ щитовидной железы – выполняются редко.