Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

8.9.5. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетической нейропатией называют появление симптомов поражения периферических и автономных нервов у больных СД после исключения других причин. Чаще встречаются периферическая сенсомоторная полинейропатия и автономная нейропатия. Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат двигательные, чувствительные и автономные волокна, поэтому симптомокомплекс поражения складывается из двигательных, чувствительных и автономных расстройств.

Гипергликемия является основной предполагаемой причиной гистологических и функциональных изменений нервной системы у больных СД. Основной причиной быстро развивающихся нейропатий является острая ишемия нервов на фоне сосудистых нарушений. Среди других причинных факторов нейропатии при СД – местные изменения в образовании факторов роста и оксидативный стресс.

Периферическая сенсомоторная нейропатия

Обычно постепенное начало с онемением и парестезией (обнаруживаются чаще при скрининговом обследовании, активно пациент редко предъявляет жалобы). Начинается с пальцев ног, распространяясь на ступню и голень, обычно симметрично. Иногда вовлекаются пальцы рук, еще реже – руки в целом. Затрагивает все виды чувствительности. Часто первыми признаками являются снижение вибрационной чувствительности и отсутствие лодыжечных рефлексов с прогрессированием до нарушения всех видов чувствительности по типу «перчаток и носков». Одна из наиболее частых жалоб: «Ощущение ходьбы по пушистому ковру». Гораздо реже имеют место гиперэстезия кожи или явная боль. Болевая нейропатия возникает только у 5% больных. Боль временами может быть сильной, как правило, острой, сверлящей или жгучей.

У всех пациентов с СД в момент постанов-

ки диагноза, а также ежегодно необходимо провести скрининг на наличие дистальной симметричной полинейропатии с помощью исследований тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, определения рефлексов. Электрофизиологические исследования не проводятся, за исключением ситуаций с атипическими проявлениями заболевания. Выявление очаговой и многоочаговой нейропатии требует клинического исследования неврологических симптомов. При постановке диагноза дистальной симметричной полинейропатии для снижения риска ампу-

тации пациент должен регулярно каждые 3–6 мес наблюдаться в кабинете диабетической стопы.

Специфического лечения повреждения нервов нет. Адекватный гликемический контроль может замедлить прогрессирование заболевания. Наиболее важным является проинформировать пациента об уходе за нижними конечностями и необходимости ношения ортопедической обуви.

Автономная нейропатия

Основные проявления: постуральная гипотония, отсутствие вагусного влияния на сердце (нет синусовой аритмии), гаст-ропарез, ночная диарея, дисфункция мочевого пузыря (частые инфекции, недержание мочи), эректильная импотенция.

Скрининг на наличие автономной нейропатии необходимо проводить у пациентов в момент постановки диагноза СД типа 2, у пациентов с СД 1 типа в течение 5 лет от момента диагностики заболевания. Проведение специальных электрофизиологических тестов обычно не требуется.

Показаны: измерение АД стоя и лежа (измерить САД через 2 мин после вставания – нормальным считается снижение менее 10 мм рт.ст., более 30 мм рт.ст. – признак патологии), оценка реакции зрачков на свет.

Среди других, более редко оцениваемых признаков: исчезновение синусовой аритмии, исчезновение реакции ЧСС на пробу Вальсальвы, отсутствие повышения САД в ответ на статическую нагрузку, замедленное опорожнение желудка, оцениваемое с помощью пищи, меченной изотопами.

Для уменьшения специфических симптомов вследствие автономной нейропатии и улучшения качества жизни пациента рекомендовано назначение симптоматической терапии.