Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

6.6.4. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Инфекция мочевых путей – это воспалительный процесс в мочевыводящей системе, вызванный инфекционным агентом. На распространенность инфекции мочевых путей оказывают определенное влияние пол и возраст: на первом году жизни чаще болеют мальчики, в последующем признаки воспаления мочевыводящих путей выявляются чаще у девочек и женщин детородного возраста, в пожилом возрасте связь с полом не прослеживается.

Выделяют инфекцию верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и нижних мочевых путей (острый и хронический цистит, простатит), а также бессимптомную бактериурию.

Для инфекции верхних мочевых путей характерно появление лихорадки, ознобов, иногда болей в поясничной области, инфекция нижних отделов обычно сопровождается болезнен-

ным учащенным мочеиспусканием без изменения общего состояния больного. В обоих случаях в моче выявляются лейкоциты, бактерии, иногда белок и эритроциты.

Под бессимптомной бактериурией подразумевается выделение диагностически значимого количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевых путей. Антибактериальная терапия при бессимптомной бактериурии показана женщинам в период беременности и пациентам, которым предстоит урологическое оперативное вмешательство.

С клинической и прогностической точки зрения представляется важным разграничить «неосложненную» и «осложненную» инфекцию мочевых путей.

При анатомически и функционально нормальных мочевых путях больные легко поддаются антибактериальной терапии. Развитие прогрессирующего поражения почечной паренхимы и/или

септицемии в этом случае встречается редко.

При осложненной инфекции мочевых путей очень высок риск развития хронического пиелонефрита и септицемии. Прежде чем приступить к лечению больного с инфекцией мочевых путей, следует исключить у него обструкцию мочевых путей.

Если не ликвидирована причина обструкции, назначение антибактериальных препаратов может оказаться опасным!

К антибактериальным препаратам, которые применяются при лечении инфекции мочевых путей, предъявляются следующие требования:

–высокая бактерицидная способность;

–широкий спектр действия;

–отсутствие нефротоксичности;

–выведение преимущественно почками;

–высокие концентрации препарата в моче. Для достижения максимального эффекта

антибактериальных препаратов большое значение имеет рН мочи, в которой они действуют:

–в кислой среде (pH 5,0–5,5) повышается активность пенициллина, ампициллина, нитрофуранов, тетрациклинов, нитроксолина;

–в щелочной среде (pH 7,0–8,0) повышается активность гентамицина, эритромицина, стрептомицина.

Для подкисления мочи используются:

–аскорбиновая кислота по 2 г в сутки (с 4–5- го дня);

–метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки (со 2–3-го дня);

–мясная диета.

Для подщелачивания мочи используются питьевая сода, растительно-молочная диета.

6.6.5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность – потенциально обратимое состояние, исход которого часто определяют своевременная диагностика и адекватная терапия.

В клинической картине на первый план часто выходят жалобы общего характера (слабость, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота), резкое уменьшение количества отделяемой мочи вплоть до анурии – наиболее типичное проявление ОПН, однако в некоторых случаях этот симптом может отсутствовать (неолигурическая острая почечная недостаточность).

Факторы риска развития ОПН:

–возраст (новорожденные, возраст старше 60 лет);

–беременность, роды;

–обменные заболевания (подагра, атероскле-

роз, СД);

–гемодинамические факторы (ХСН, цирроз печени);

–лекарства (сульфаниламиды, антибиотики и др.);

–рентгенконтрастные препараты;

–токсические вещества (алкоголь, наркотики);

–травма (множественные травмы, массивные ожоги, операции на сердце);

–почечная патология (обструктивные заболевания почек, нефротический синдром, поздний токсикоз беременных, ХПН).

При подозрении на остро развившееся нарушение функции почек прежде всего следует определить уровни креатинина, мочевины и калия в сыворотке крови, а также убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре с помощью УЗИ или катетеризации пузыря.

Выделяют три основные формы острой почечной недостаточности.

Преренальная ОПН

Типична так называемая ишемическая (шоковая) почка, которая характеризуется следующими особенностями:

–снижение СВ (кардиогенный шок, тампонада перикарда, тяжелые нарушения ритма, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность);

–вазодилатация (анафилактический шок, сепсис, передозировка гипотензивных препаратов);

–снижение внеклеточного объема (крово- и плазмопотеря, профузная диарея, рвота,

полиурия, перераспределение объемов с развитием гиповолемии при гипоальбуминемии);

–другие причины снижения скориости клубочковой фильтрации (гиперкальциемия, гепаторенальный синдром).

Ренальная ОПН

Причинами ее развития являются.

–экзогенные интоксикации (яды, укусы змей и насекомых, интоксикации лекарственными и рентгенконтрастными препаратами)

–острая инфекционно-токсическая почка с опосредованным и прямым действием на почки инфекционного фактора [геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспироз, острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый пиелонефрит];

–поражение почечных сосудов (гемолитикоуремический синдром, склеродермия, сис-

темные васкулиты, тромбоз артерий и вен, атеросклеротическая эмболия при тяжелом атеросклерозе аорты и почечных артерий);

–открытые и закрытые травмы почек;

–постишемическая ОПН;

–внутриканальцевая блокада (патологические цилиндры, кристаллы).

Постренальная ОПН развивается вследствие внепочечной обструкции (конкременты, опухоли, некротический папиллит, стриктуры).

Основные клинико-лабораторными признаки ОПН, приводящие к тяжелым осложнениям

•водно-электролитные нарушения с развитием гипергидратации (острая левожелудочковая недостаточность, отек легких) и гиперкалиемии (аритмии, замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости);

•нарушение кислотно-основного состояния с развитием метаболического ацидоза;

•уремическая интоксикация (поражение

центральной нервной системы, желудочнокишечного тракта, легких, развитие анемии).

В первые 1–3 дня после развития ОПН при отсутствии быстрого нарастания уровня мочевины, калия и креатинина возможна консервативная терапия, при отсутствии эффекта (увеличения диуреза, снижения массы тела, положительной динамики лабораторных показателей) необходимо начать терапию диализом.

Причины ХПН у больных на программном гемодиализе:

–гломерулонефриты – 57,4 %;

–пиелонефрит – 13,9 %;

–поликистоз почек – 11,1 %;

–диабетический нефросклероз – 5,1 %;

–врожденные и наследственные поражения почек – 3,8 %;

–системные заболевания –2,2 %;

–артериальная гипертония – 2,0 %;

–амилоидоз – 0,9 %

Диагностические критерии:

–снижение скорости клубочковой фильтра-

ции, повышение концентрации креатинина, мочевины, калия, мочевой кислоты;

–снижение удельного веса мочи (изостенурия, гипостенурия);

–снижение уровня гемоглобина, продукции эритропоэтина;

–метаболический ацидоз;

–нарушение фосфороно-калициевого обмена;

–уменьшение размеров почек, паренхимы

Клинические проявления:

–полиурия и никтурия;

–слабость, утомляемость;

–одышка;

–повышение АД;

–«уремическая подагра»;

–кожный зуд;

–кровоточивость, геморрагии;

–тошнота, рвота, снижение аппетита

Заместительная терапия

Перитонеальный

диализ