Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Исследование концентрационной функции почек

Проба Зимницкого:

1.Соотношение дневного и ночного диуреза (в норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 суточного)

2.Исследование плотности и объемов различных порций

Виды нарушения концентрационной функции почек:

Никтурия – преобладание ночного диуреза (функциональная недостаточность) Изостенурия – колебания относительной плотности в пределах 1,010–1,012 Гипостенурия – во всех порциях мочи относительная плотность менее 1,010

Гиперстенурия – во всех порциях мочи относительная плотность более 1,010

Повышение скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация) – ранний маркер нарушения функции почек у пациентов с сахарным диабетом

Снижение скорости клубочковой фильтрации – ранний маркер нарушения функции почек у пациентов с различными заболеваниями почек и гипертонической болезнью

Скорость клубочковой фильтрации

Методы определения:

1.Сцинтиграфия почек с радиоактивными изотопами

2.Проба Реберга – определение клиренса креатинина в суточном количестве мочи

СCr = UCr /PCr V,

где СCr – клиренс креатинина;

UCr и PCr – концентрация креатинина в моче и сыворотке соответственно, мг/дл;

V – минутный диурез, мл/мин

3. Расчет по формуле Кокрофта–Гаулта

VCf = (140–t) m 88/(72 PCr),

где t – возраст, годы, m – масса тела, кг

Для женщин полученный результат умножают на 0,85

4. Расчет по формуле MDRD:

VCf=186 (_PCr)-1,154 t-0,203

для женщин – 0,742 для негроидной расы – 1,21

Норма: 90–140 мл/мин

6.4. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

Оценить концентрационную функцию почек можно по относительной плотности мочи в утренней порции мочи и по пробе Зимницкого.

Относительная плотность мочи 1,018 в утренней порции в отсутствии глюкозурии и высокой протеинурии позволяет говорить о сохранной функции почек. Следует учитывать, что относительная плотность мочи повышается 0,001 на каждые 3 г/л белка и 2,7 г/л глюкозы в моче.

Проба Зимницкого – это сбор всего объема мочи за сутки в виде восьми порций (через 3- часовые интервалы) при умеренном ограничении жидкости и отмене диуретиков. Нормальные колебания относительной плотности мочи в течение суток 1,005–1,025.

Изостенурия – колебания относительной плотности в пределах 1,010–1,012 (плотность мочи

соответствует плотности безбелкового фильтрата плазмы) – тяжелое нарушение функции почек.

Гипостенурия – максимальная относительная плотность мочи менее 1,010 – нарушение концентрационной функции почек.

Гиперстенурия – минимальная относительная плотность мочи выше 1,010 – нарушение способности почек к разведению мочи.

Для более точной количественной оценки функционального состояния почек используется клиренс (очищение) различных веществ, которые выводятся почками с расчетом скорости клубочковой фильтрации (метод Реберга–Тареева).

Скорость клубочковой фильтрации – это объем плазмы, которая фильтруется клубочками за 1 минуту.

Эталонным веществом для оценки скорости клубочковой фильтрации является инулин, который свободно фильтруется клубочками, не секретируется и не реабсорбируется в канальцах. Этот метод определения скорости клубочковой филь-

трации очень сложный, дорогой и используется только в научных исследованиях.

В клинической практике скорость клубочковой фильтрации оценивается по клиренсу эндогенного креатинина или определяется расчетными методами. Точность определения скорости клубочковой фильтрации этим методом зависит от точности сбора мочи (обычно за сутки) и достаточного диуреза (не менее 1,5 л).

С возрастом скорость клубочковой фильтрации снижается, естественная скорость снижения после 30 лет составляет около 1 мл/мин в год, однако уровень сывороточного креатинина не

меняется, поскольку одновременно происходит уменьшение мышечной массы.

Скорость клубочковой фильтрации повышается при беременности и нагрузке белком, снижается при дегидратации, низкой фракции выброса и гипонатриемии.

При ХПН этот метод не позволяет правильно оценить скорость клубочковой фильтрации, так как возрастает канальцевая секреция креатинина.

Клиническое значение скорости клубочковой фильтрации:

–оценка функции почек у пациентов с почечной недостаточностью;

–мониторинг при терапии нефротоксичными препаратами;

–определение дозы препаратов, выделяемых почками при почечной недостаточности.

В настоящее время широкое распространение получили расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации.

Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Голта не может использоваться у пациентов с низкой мышечной массой, находящих на малобелковой или вегетарианской диете, при беременности и ожирении. Более надежным методом расчета скорости клубочковой фильтрации считается расчет по формуле модификации диеты при почечной патологии (англ. Modification of Diet in Renal Disease, MDRD).

Величина скорости клубочковой фильтрации может быть также рассчитана по клиренсу радиоактивных изотопов с использованием этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), меченного 51Cr иоталамата натрия и др.

Рентгенологические методы исследования

Рентгеноскопия и рентгенография

Выявление теней конкрементов

Экскреторная урография

1.Контрастирование тени почек, чашеч- но-лоханочной системы и мочевыво-

дящих путей:

–бугристый контур почки – рубцовые, опухолевые образования, поликистоз;

–изменения чашечно-лоханочной системы – хронический пиелонефрит,

сосочковый некроз, обструктивная

нефропатия, туберкулез почек

2.Оценка накопительно-выделительной функции почек

Ангиография (артериография, венография)

1.Исключение стеноза почечных артерий

2.Проведение баллонной ангиопластики, стентирование

3.Диагностика тромбоза почечных вен

УЗИ

Визуализация контура почек, корковомозгового слоя, чашечно-лоханочной системы, конкрементов, опухолей, кист, абсцессов, визуализация мочевого пузыря. При допплеровском режиме – исследование кровотока почечных сосудов

6.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

Инструментальные методы исследования, используемые в нефрологии, позволяют оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек, дифференцировать двухсторонние и односторонние поражения почек.

Ультразвуковое исследование почек в настоящее время широко используется в нефрологической практике, так как этот метод не имеет противопоказаний и не оказывает вредного воздействия на организм. Особую ценность данный метод приобретает у больных с почечной недостаточностью, когда проведение рентгенологического обследования с введением контрастных препаратов противопоказано. Допплерографическое ультразвуковое исследование является скрининговым методом для выявления стеноза или тромбоза почечных сосудов.

Рентгеновские методы исследования. Обзорный снимок почек обычно делается на первом этапе обследования больного с заболеванием мочевыделительной системы и чаще всего, малоинформативен.

Все рентгеновские методы исследования, при которых применяется введение рентгенконтрастных препаратов, следует применять с большой осторожностью у больных СД, миеломной болезнью и даже незначительным снижением функциональной способности почек, поскольку у этих групп пациентов высока вероятность развития ОПН.

КТ (компьютерная томография) позволяет и без применения контрастны препаратов дифференцировать опухоли и другие объемные образования (кисты) почек, однако диагностическая ценность метода значительно повышается при введении контраста.

МРТ (мониторно-резонансная томография) дает картину послойного изображения исследуе-

могоорганавтрехмерномрежиме.Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения при почечной недостаточности.

Радионуклидная ренография – неинвазивное исследование, незначительная лучевая нагрузка, может проводиться при сниженной функции почек. Проводится с 131I-гиппураном.

Оцениваются следующие параметры:

–Тmax – время достижения максимального накопления препарата в почке;

–ТЅ – время полувыведения препарата;

–ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если различие показателей не превышает 20%.

Биопсия почки проводится для уточнения диагноза, выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания.

Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки, значительно реже – полуоткрытая. Для принятия решения о проведении биопсии необходимо иметь результаты коагулограммы, данные об активности нефропатии, функциональной способности почек и данные визуализирующих методов о месте расположения и размерах почек.

Показания

–ОПН неясного генеза;

–ХПН при нормальных размерах почек;

–нефротический синдром;

–почечная гематурия не уточненного генеза.

Абсолютные противопоказания:

–нарушение свертывания крови;

–отсутствие контакта с больным (кома, психоз);

–высокая гипертония;

–единственная функционирующая почка;

–сморщенные почки.

Относительные противопоказания:

–поликистоз почек;

–выраженный нефроптоз;

–ожирение;

–опухоль почки;

–миеломная болезнь.