Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

6.6. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

6.6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Некоторые синдромы в нефрологии имеют явные клинические признаки, их выявление не представляет трудностей: нефротический синдром, синдром ОПН, остронефритический синдром.

Другие удается выявить, только используя специальные методы исследования: синдром канальцевых дисфункций, синдром ХПН, мочевой синдром.

У одного и того же больного иногда можно выявить сочетание нескольких синдромов одновременно, либо они могут последовательно сменять друг друга.

Очень важно тщательно проанализировать все имеющиеся данные анамнеза и осмотра боль-

ного в сочетании с результатами лабораторноинструментальных методов, выделить имеющиеся синдромы и решить вопрос о первичном или вторичном характере поражения почек у данного больного (поражение почек при инфекционном эндокардите, СД, ГБ и т.д.).

Следующий важный шаг – попытаться выявить причину (этиологию) развившейся нефропатии, что позволяет в ряде случаев добиться полного излечения больного (паранеопластическая нефропатия, которая исчезает после успешного лечения опухоли). К сожалению, в настоящее время этиология многих болезней почек остается неизвестной.

Очень важно оценить активность нефропатии, поскольку именно активность во многом определяет скорость прогрессирования болезни и выбор терапии в каждом конкретном случае.

Основными признаками активности заболевания почек являются:

Быстрая отрицательная динамика клиничес-

кой картины заболевания:

•появление и нарастание отеков;

•резкое повышение АД;

•макрогематурия, геморрагические высыпания;

Отрицательные изменения лабораторных показателей:

•нарастание протеинурии, гематурии;

•ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня АНЦА, криоглобулинов, иммуноглобулинов, антител к ДНК, к базальной мембране клубочков, снижение уровня криоглобулинов;

•быстрое снижение СКФ и нарастания уровня креатинина;

•признаки ДВС-синдрома.

Однако следует иметь в виду, что клиниколабораторные изменения могут быть следствием осложнений основного заболевания, повреждения почек вследствие проведения диагностических исследований (экскреторная урография) и применения различных лекарственных препаратов, а также присоединения инфекции мочевых путей.

Оценка функционального состояния почек и выявление признаков почечной недостаточности также является важным моментом диагностического процесса.

Больные с заболеваниями почек часто обращаются к врачу именно в связи с проявлениями уремии. В этом случае дальнейшее обследование и лечение пациента напрямую зависят от причины почечной недостаточности – если причиной

является обострение болезни, необходимо проводить активное лечение с использованием иммуносупрессоров. Если же у больного ХПН, необходимо, прежде всего, воздействовать на неиммунные механизмы прогрессирования заболевания.

План обследования нефрологического больного:

1)выявление ведущего синдрома или синдро-

мов;

2)дифференциальный диагноз и установление диагноза;

3)определение степени активности нефропа-

тии;

4)уточнение функционального состояния почек.

6.6.2. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ. СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

Мочевой синдром – наиболее часто встречающийся нефрологический синдром, обычно протекает латентно и выявляется при случайном исследовании мочи.

Основными компонентами мочевого синдрома являются протеинурия и осадок мочи, иногда очень скудный.

Следует помнить, что даже минимальная протеинурия, в том числе и микроальбуминурия, является достоверным маркером поражения почек и фактором прогрессирования нефропатии.

Гематурия – один из наиболее часто выявляемых признаков патологии почек и мочевыводящих путей. В то же время она может быть проявлением системных заболеваний, болезней крови, передозировки антикоагулянтов. Гематурия при

нефропатиях обычно безболевая, двухсторонняя

ичасто сочетается с протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией.

При этом подтверждением почечного происхождения эритроцитов является наличие в моче эритроцитарных цилиндров.

Лейкоцитурия также часто выявляется при заболеваниях почек, в связи с чем в каждом конкретном случае необходимо уточнить ее источник

ихарактер. В пользу почечного происхождения говорит умеренная выраженность лейкоцитурии, преобладание лимфоцитов, моноцитов или эритроцитов, а также наличие лейкоцитарных или зернистых цилиндров. Инфекционный генез более вероятен при массивной лейкоцитурии и диагностически значимой бактериурии. Асептическая лейкоцитурия часто может появляться при обострении гломерулонефрита, особенно волчаночного, при нефротическом синдроме различного генеза, интерстициальном нефрите и не требует назначения антибактериальной терапии.

При выявлении гипертензивного синдрома

очень важно тщательно собрать анамнез, так как АГ может быть как причиной, так и следствием поражения почек. Следует уточнить у больного и проследить по медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из стационаров), что появилось раньше: повышение АД или изменения в моче.

Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено повышенной реабсорбцией натрия и развитием гиперволемии, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы, гиперпродукцией эндоте-

лина, а также угнетением синтеза простагландинов, кининов и оксида азота. Необходимо также обратить внимание на наличие признаков злокачественности АГ (неконтролируемая АГ несмотря на адекватную терапию, отек соска зрительного нерва, признаки эклампсии), особенно у беременных.

При выявлении неконтролируемой АГ необходимо исключить ее вазоренальный генез как в молодом возрасте (фибромускулярная гиперплазия), так и в пожилом (атеросклеротический стеноз почечных артерий).

Синдром канальцевых дисфункций (тубулопатии) чаще бывает генетически обусловлен и выявляется в детском возрасте, но возможно развитие канальцевых повреждений и у взрослых при некоторых болезнях почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит) и внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные процессы).

Для этого синдрома характерно раннее частич-

ное или генерализованное повреждение канальцевого аппарата почек со снижением канальцевых функций при нормальных или субнормальных значениях скорости клубочковой фильтрации. Сочетание этого синдрома с другими ухудшает прогноз и ускоряет развитие ХПН.

Суточная потеря белка при этом синдроме редко превышает 2 г и развивается вследствие нарушения процессов реабсорбции низкомолекулярных белков в почечных канальцах.

Осложнения

1.Почечная эклампсия:

– значительное повышение АД;

– судороги;

– нарушение зрения;

– кома

2.Острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма, отек легких

3.Острая почечная недостаточность

Принципы

лечения

1.Диета с ограничением белка, соли и жидкости

2.Этиотропное:

– антибиотики

3.Патогенетическое:

– глюкокортикоиды;

– цитостатики

4.Нефропротективная терапия:

– ингибиторы АПФ;

– антиагреганты;

– гепарин;

– статины

5.Симптоматическая терапия:

– гипотензивные препараты;

– диуретики

6.6.3. ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ОНС)

Для остронефритического синдрома характерно внезапное возникновение и нарастание отеков, олигурии, появление гематурии, протеинурии и АГ, которая обусловлена задержкой в организме натрия и воды.

Больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, появление одышки при небольшой физической нагрузке, отечность лица и век, особенно по утрам. Характерно появление мочи вида «мясных помоев», содержащей большое количество эритроцитов, лейкоцитов и слизи. Боли при остронефритическом синдроме появляются редко, локализуются в поясничной области и связаны с отеком тканей и растяжением капсулы почек.

При развернутой клинической картине выявление остронефритического синдрома не вызы-

вает затруднений, однако в некоторых случаях присутствуют лишь отдельные компоненты синдрома, что приводит к гиподиагностике этого «большого» нефрологического синдрома.

Так задержка жидкости, особенно в начале заболевания, может развиваться без видимых отеков, в этом случае необходим строгий учет выпитой жидкости и диуреза, контроль изменения массы тела. Макрогематурия может отсутствовать либо быть транзиторной, в этом случае появление микрогематурии подтверждает наличие синдрома.

Развитие остронефритического синдрома наиболее характерно для острого гломерулонефрита, когда спустя некоторое время после воздействия этиологического или провоцирующего фактора, выявляются характерные клини- ко-лабораторные признаки.

Вто же время остронефритический синдром может быть дебютом хронического гломерулонефрита или возникнуть у больного с длительно существующим хроническим заболеванием

почек.

Часто остронефритический синдром развивается вследствие поражения почек в рамках системных заболеваний, прежде всего системной красной волчанки (люпус-нефрит) и системных васкулитов.

Вэтих случаях следует расценивать его как признак высокой активности почечного процесса.

Отсутствие в анамнезе заболеваний, развитие симптомов остронефритического синдрома спустя 2–3 нед после перенесенной инфекции чаще всего стрептококковой, повышение титра АСЛ-О

вкрови позволяет диагностировать у больно-

го острый гломерулонефрит. Наличие анамнеза почечной патологии делает более вероятным обострение хронического гломерулонефрита, нередко для уточнения диагноза и выбора тактики ведения больного необходимо провести биопсию почки.

В некоторых случаях клиническая картина острого нефритического синдрома осложняется почечной эклампсией, острой левожелудочковой недостаточностью и ОПН.

Почечная эклампсия, помимо судорожного состояния, характеризуется неконтролируемым повышением АД, наличием мочевого синдрома и нарушением сознания вплоть до развития комы.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется приступами сердечной астмы, однако при обследовании выявить какую-либо патологию со стороны сердца обычно не удается.