Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

3.21.2. ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

3.21.2.1. Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты – сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана с затруднением тока крови из ЛЖ в аорту в систолу. Путь оттока ЛЖ образован выходным отделом ЛЖ, аортальным клапаном, корнем аорты и ее восходящей частью.

Все обструктивные поражения пути оттока слева

гемодинамически и клинически принципиально схожи и обозначаются как аортальный стеноз.

В зависимости от уровня обструкции различают клапанный (99%), подклапанный, надклапанный АС. Частота аортального стеноза составляет 22–23% среди всех врожденных и приобретенных пороков.

Причины аортального стеноза:

–атеросклероз с кальцинозом нормального

аортального клапана у пациентов старше 65 лет (33%);

–ревматическое поражение аортального клапана (24%);

–ранний кальциноз (после 40 лет) врожденного двустворчатого клапана (38%);

–субаортальная мембрана, врожденные комиссуры створок;

–обструкция выходного тракта ЛЖ (гипертрофическая кардиомиопатия).

Гемодинамика

Вначале происходит удлинение систолы ЛЖ, увеличивается давление в его полости. Чем больше выражен подъем давления в полости ЛЖ, тем больше величина градиента ЛЖ-аорта (в норме градиент отсутствует). Возникает перегрузка давлением ЛЖ с компенсаторной концентрической гипертрофией. Ни при каком другом пороке сердца не развивается такой гипертрофии миокарда ЛЖ, как при аортальном стенозе. Длительное время порок протекает без расстройств кровообращения. При декомпенсации порока происходит дилятация ЛЖ, и далее гипертрофия и дилятация ЛП, а затем и правых отделов сердца.

Симптомы:

–ангинозные боли в результате относительной коронарной недостаточности при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ;

–головокружения и обмороки в результате малого СВ с нарушением мозгового кровообращения, появление этих симптомов в покое также связано с преходящей а-v блокадой,

фибрилляцией предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардией;

– возможна внезапная смерть.

Ранним диагностическим критерием является систолический шум на аорте с иррадиацией в сонные артерии. Затруднение выброса в аорту приводит к появлению малого и медленного пульса (pulsus parvus et tardus), снижению систолического и пульсового давления. Нарастание этих симптомов, усиление шума, исчезновение II тона и признаки гипертрофии ЛЖ (усиление и смещение верхушечного толчка влево, расширение левой границы сердца) указывает на усугубление аортального стеноза.

При выраженном АС возможно присоединение недостаточности кровообращения по малому кругу, проявляющееся в одышке с приступами сердечной астмы.

Аортальный стеноз долго протекает без появления симптомов, но при их возникновении имеется тенденция к быстрому прогрессированию. При прогрессировании симптомов и ухудшении

функции ЛЖ возрастает риск внезапной смерти. Необходимо направление к хирургам для проведения протезирования АК. Раннее хирургическое вмешательство значительно увеличивает продолжительность жизни больных.

Степени аортального стеноза:

–степень I (мягкий) – площадь аортального отверстия более 1 см2, градиент давления менее 30 мм рт.ст.;

–степень II (значительный) – площадь аортального отверстия равна 0,75–1,00 см2, градиент давления составляет 30–75 мм рт.ст.;

–степень III (критический) – площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2, градиент давления более 75 мм рт.ст.

Осложнения аортального стеноза:

–инфекционный эндокардит;

–эмболии (источник эмболии – вегетации при эндокардите и отложения кальция при изолированном кальцинозе);

–аритмии (предсердные и желудочковые);

–желудочно-кишечные кровотечения (при

изолированном кальцинозе аортального клапана повышен риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ, вызванных ангиодисплазией правых отделов толстой кишки).

3.21.2.2. Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана – несмыкание створок аортального клапана, приводящее к регургитации крови из аорты в ЛЖ в диастолу. Частота аортальной недостаточности составляет 14% среди всех врожденных и приобретенных пороков сердца, 55–60% случаев сочетается со стенозом устья аорты.

Возможно развитие острой (20%) или хронической (80%) аортальной нелостаточности.

Гемодинамика: в результате обратного тока крови в период диастолы из аорты в ЛЖ происходит перегрузка ЛЖ объемом. Степень расширения ЛЖ пропорциональна объему возвращающейся крови. Для сохранения нормальной гемодинамики необходимо, чтобы систолический объем увеличивался на такое же количество крови, которое возвращается в ЛЖ во время диастолы. Вследствие усиленной работы ЛЖ гипертрофиру-

ется, но степень этой гипертрофии невелика, так как входное сопротивление в сосудистую систему не повышено. Основным компенсаторным механизмом является дилатация ЛЖ (тогда как при аортальном стенозе преобладает гипертрофия).

При незначительной аортальной недостаточности симптомы длительно отсутствуют вследствие большой компенсаторной способности ЛЖ. При выраженной аортальной недостаточности возникают жалобы на сердцебиение, одышку, слабость.

Диагностика

Большое значение имеет аускультативная картина. Помимо этого, выявляется много периферических симптомов, связанных с обратным током крови из аорты в ЛЖ (выраженная пульсация крупных сосудов, симптом Мюссе). АД отличается повышением САД и уменьшением ДАД (при аортальной недостаточности возможно снижение ДАД до 40–50 мм рт.ст., а иногда и до 0), возрастает пульсовое АД.

ЭхоКГ является ведущим методом исследова-

ния.

Осложнения аортальной недостаточности:

–левожелудочковая сердечная недостаточность;

–коронарная недостаточность с развитием синдрома стенокардии;

–нарушение ритма;

–вторичный инфекционный эндокардит. Лечение зависит от этиологического фактора:

–инфекционный эндокардит – массивные до-

зы антибиотиков;

–ревматизм – антибиотики в активную фазу, симптоматическая терапия при сердечной недостаточности, нарушениях ритма;

–ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики могут в течение длительного времени поддерживать функцию ЛЖ.

Наиболее распространенным методом лечения при аортальной недостаточности является протезирование аортального клапана.

Показания к хирургическому лечению:

–тяжелая АН с нормальной функцией ЛЖ при

наличии симптомов;

–тяжелая АН с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от симптомов;

–при бессимптомном течении – устойчивое ухудшение функции ЛЖ, даже умеренно выраженное.

Критерии возможного неблагоприятного исхода

операции:

–фракция выброса менее 45%;

–переднезаднее укорочение ЛЖ менее 27%;

–КСР ЛЖ более 55 мм.

Десятилетняя выживаемость прооперированных по поводу тяжелой аортальной недостаточности не превышает 33%.