Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Десны (признаки пародонтита и гингивита):

–кровоточивость;

–воспаление;

–изъязвления, гной

Небо:

–признаки воспаления;

–парез мягкого неба при параличе блуждающего нерва

Миндалины:

–признаки воспаления;

–увеличение размеров;

–гнойные наложения, изъязвления;

–наличие отека;

–трудноудалимые пленки (при дифтерии)

Слюнные железы:

–сухость во рту (ксеростомия) при синдроме Шегрена;

–паротит (саркоидоз, опухолевое поражение железы, алкоголизм, эпидемический паротит)

Слизистая полости рта:

–изъязвления;

–стоматит;

–энантемы (высыпания);

–телеангиоэктазии;

–желтушное окрашивание

4.1. РАССПРОС И МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

4.1.1. СБОР АНАМНЕЗА

Основные жалобы больных с поражением пищевода.

1.Затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия): характер возникновения (остро или постепенно); стойкость и длительность существования; характер прогрессирования; условия возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-пси- хические факторы).

2.Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс – консистенция, запах, примесь крови).

3.Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозно расширенные вены пищевода.

4.Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); иррадиация; провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины).

Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1.Боли:

– локализация; время появления болей;

– имеется ли периодичность в наступлении болей;

– связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

– провоцирующие факторы (физические упражнения, нервно-психическое перенапряжение);

– иррадиация; интенсивность, характер болей.

2.Рвота:

– время наступления;

– связь с приемом пищи;

– частота возникновения;

– характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей).

Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника.

1.Боли:

– локализация;

– характер;

– связь с отхождением газов, стула.

2.Изменения стула:

– задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения);

–полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

–диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

–«ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а собственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10–20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).

Перенесенные заболевания. Следует уточнить наличие воспалительных и инфекционных заболеваний ЖКТ в анамнезе. У женщин выяснить наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит).

Сопутствующие заболевания. При хронических заболеваниях почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления.

Профессиональные вредности (ртуть, свинец, фосфор, пары кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты).

Условия работы. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям.

Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи (регулярность, частота, количество, качество, время приема пищи), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней ЖКТ.

4.1.2. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

При осмотре полости рта следует внимательно осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме сли-

зистая оболочка языка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам возможно появление небольшого налета беловатосерого цвета.

Возможны следующие варианты патологических изменений:

–увеличение языка в размере;

–обложенность языка;

–сухость языка;

–атрофия сосочков;

–местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.).

Осмотр

1. Форма и симметричность:

–симметричное увеличение в объеме;

–ассиметричное выбухание;

–впалый живот

2.Участие живота в акте дыхания:

– не участвует в акте дыхания;

– участвует в акте дыхания неравномерно;

– абдоминальный парадокс

3.Грыжи:

–пупочная;

–паховая;

–грыжа белой линии живота

4. Аномальные проявления:

–кровоподтеки (экхимозы);

–расширение подкожных вен;

–стрии;

–послеоперационные рубцы

5. Основные изменения пупочной области:

–возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии

Пальпация

1.Поверхностная пальпация:

– болезненность;

– напряжение мышц брюшной стенки;

– расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;

– увеличение внутренних органов;

– опухолевые образования

2.Глубокая пальпация:

–размеры;

–консистенция;

–болезненность органов брюшной полости

Аускультация:

–кишечные шумы;

–систолический шум над брюшным отделом аорты и почечными артериями;

–шум трения над областью печени и селезенки;

–шум плеска

Поверхностная пальпация

Глубокая пальпация

4.1.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Осмотр живота

Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западение, вздутие, асимметричные местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астеников в области желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка. Патологическими считаются грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому), периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выра-

жена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием. Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок, которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением боли, прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Отмечаются при хроническом сужении кишечника.

Пальпация

Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике. Сначала проводят поверхностную, ориентировочную пальпацию, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку в правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областях, затем в эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову руку кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся во время выдоха проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупывании кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе

с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной кишки, затем перехо-

дят к слепой, конечному отрезку подвздошной кишки, поперечноободочной кишке.

Сигмовидная кишка наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная, подвижна на 3–5 см. При пальпации слепой кишки для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время исследования. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией поперечноободочной кишки следует перкуторно определить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2–3 см вниз, немного разведенные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость

по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек:

1)точки Боаса – в области тела X–XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2)точки Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3)точки Опенховского – в области остистых отростков VII–X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой кишки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно- го кровотечения проводят пальпацию при помощи пальца, введенного per rectum.

Перкуссия

Перкуссия по Менделю – определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом

впатологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).

Аускультация

Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника.