Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

250

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

 

ЗАПОРЫ

 

Запоры – нарушение процесса опорожнения кишечника

 

Причины:

 

 

– замедление перистальтики;

 

 

– механические препятствия;

 

 

– алиментарные факторы (недоста-

 

 

ток клетчатки в питании, голода-

 

 

ние, недостаточное употребление

 

 

жидкости)

 

 

 

Клинические особенности запоров

 

Виды запоров

 

 

 

1. Спастические запоры:

 

1. Спастические:

– приступообразные спастичес-

 

– заболевания толстой кишки (коли-

кие боли, четко локализованные,

 

ты, синдром раздражения толстой

интенсивного характера;

 

кишки);

– испражнения типа «овечьего

 

– висцеро-висцеральные рефлексы

кала»;

 

при заболеваниях других внутрен-

– пальпация: спастически сокра-

 

них органов (язвенная болезнь,

щенные и болезненные отделы

 

холециститы);

толстой кишки

 

– заболевания прямой кишки

 

 

(геморрой, трещины заднего про-

2. Атонические запоры:

 

хода, проктиты) – резкое повыше-

– тупые длительные распирающие

 

ние тонуса анальных сфинктеров;

боли дистензионного характера по

 

– отравления ртутью, свинцом;

ходу толстого кишечника;

 

– психогенные факторы

– метеоризм;

 

2. Атонические:

– пальпация: увеличение размеров

 

– скудное питание;

ободочной кишки, плотные кало-

 

– недостаток в пище растительной

вые массы

 

клетчатки;

 

 

– сухоедение;

3. Механическая непроходимость:

 

– неправильный ритм питания;

– прогрессивно ухудшающееся состо-

 

– малоподвижный образ жизни

яние;

 

3. Органические:

– интоксикация;

 

– опухоли кишечника;

– бурная перистальтика (при развитии

 

– спайки;

перитонита и пареза кишечника;

 

– мегаколон;

– ослабление или полное отсутствие

 

– долихосигма

перистальтики

Рис. 4.6. Запоры

 

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

251

 

 

4.3.3. ЗАПОРЫ

Запор – это синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором также следует считать затруднение акта дефекации (при сохранении нормальной периодичности стула).

В основе развития запора можно выделить 3 основных патогенетических механизма:

1)повышенное всасывание воды в толстой кишке;

2)замедленный транзит каловых масс по толстой кишке;

3)неспособность пациента произвести акт дефекации.

Выделяют следующие разновидности хронических запоров (по классификации J.E. LannardJones):

1)связанные с образом жизни;

2)связанные с воздействием внешних факто-

ров;

3)связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями;

4)связанные с неврологическими факторами;

5)связанные с психогенными факторами;

6)связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями;

7)связанные с патологией аноректальной

зоны.

Патогенез функциональных запоров в рамках

синдрома раздраженного кишечника связан с изменением перистальтической активности стенки кишечника. Запоры носят характер спастических, когда тонус какого-то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид «овечьего». Согласно Римским критериям II функциональным запором

считается проявление по крайней мере в течение 12 мес (постоянно или дискретно) следующих симптомов:

– затруднение при более 25% дефекаций;

– вздутие живота или твердый кал при более 25% дефекаций;

– чувство незавершенности эвакуации при более 25% дефекаций;

– мануальная помощь при осуществлении более 25% дефекаций («мануальная эвакуация»);

– менее 3 дефекаций в неделю.

Обследование больного с запорами: тщательный расспрос и осмотр больного, оценка образа жизни, сбор «лекарственного» анамнеза, пальцевое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограмма, проведение инструментальных методов обследования (ректороманоскопия, колоноили ирригоскопия, ЭГДС и УЗИ для оценки состояний других органов брюшной полости).

Основным принципом лечения запоров должно быть проведение этиотропной терапии, устранение причины, приводящей к нарушению функции опорожнения кишечника. Так как весьма часто единственной причиной нарушения нормальной перистальтической активности кишечника у жителей развитых стран служит недостаток в пище пищевых волокон, а также снижение двигательной активности, первым шагом в лечении запоров должны быть мероприятия, направленные на соблюдение здорового образа жизни.

Основные принципы немедикаментозной коррекции функции кишечника включают в себя:

1)употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон;

2)регулярный прием пищи (особенно важным является прием завтрака);

3)достаточное употребление жидкости (желательно – до 2 л в 1 сут);

4)следование правилу регулярного опорожнения кишечника. Не следует игнорировать позывы на дефекацию, так как вследствие этого может наблюдаться снижение порога возбудимости рецепторов прямой кишки;

5)ежедневную физическую активность (способствует повышению перистальтической активности кишечника).

При отсутствии или недостаточной эффективности этиотропной терапии и немедикаментозных способов восстановления стула прибегают к симптоматической терапии запора: повышение перистальтической активности кишечника при помощи слабительных средств.

252

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

 

ДИАРЕЯ

 

Диарея – жидкий неоформленный стул, часто сочетающийся с учащением дефекации

 

Патогенез:

Клинические особенности диареи

 

– усиление перистальтики;

1. Энтерическая:

 

– нарушение всасывания жидкости в

– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;

 

кишечнике;

– обильные испражнения с остатками непе-

 

– увеличение патологической секреции

реваренной пищи;

 

жидкости в кишечнике при его воспале-

– стеаторея;

 

нии

– боли вокруг пупка

 

Причины:

2. Колитическая:

 

– воспаление слизистой тонкого кишечника

– частота стула до 10–15 раз в 1 сут;

 

(энтериты);

– тенезмы (болезненные позывы к дефека-

 

– воспаление слизистой дистальных отделов

ции);

 

толстого кишечника (колиты);

– скудные испражнения;

 

– снижение секреторной функции желудка

– примесь слизи и крови

 

(ахилия) с нарушением переваривания

3. Ахилическая:

 

белков и быстрой эвакуацией содержимо-

– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;

 

го желудка;

– испражнения темного цвета с остатками

 

– снижение внешнесекреторной функции

непереваренных мышечных волокон;

 

поджелудочной железы

– гнилостный запах испражнений;

 

 

– чувство переполнения и тупые распира-

 

 

ющие боли дистензионного характера в

 

 

эпигастрии

 

Классификация

4. Панкреатическая:

 

1. Острая диарея (внезапное учащение стула

– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;

 

более 3 раз в 1 сут с изменением его консистен-

– обильные испражнения;

 

ции):

– стеаторея;

 

– острые кишечные инфекции или парази-

– гнилостный запах испражнений;

 

тарные инвазии;

– боли в верхней половине живота, иногда

 

– пищевые токсикоинфекции;

опоясывающего характера;

 

– отравления ядами (ртуть, мышьяк) или

– метеоризм;

 

лекарственными препаратами;

– снижение массы тела

 

– нервно-психические нарушения;

 

 

– эндогенные интоксикации

 

 

2. Хроническая диарея (учащение стула более 3

 

 

раз в 1 сут на протяжении более 1 мес);

 

 

– воспалительные заболевания кишечни-

 

 

ка (неспецифический язвенный колит,

 

 

болезнь Крона);

 

 

– злоупотребление слабительными;

 

 

– злокачественные опухоли ЖКТ;

 

 

– системные заболевания (СПИД, гиперти-

 

 

реоз и др.);

 

 

– энзимопатии (глютеновая, лактазная

 

 

недостаточность);

 

 

– функциональные нарушения моторики

 

 

(синдром раздраженной толстой кишки)

 

Рис. 4.7. Диарея

 

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

253

 

 

 

4.3.4. ДИАРЕЯ

3. Бактериальные препараты. Некоторые бакте-

 

 

риальные препараты можно назначать при диарее

Выделяют следующие основные типы диареи.

различного происхождения в качестве альтерна-

Секреторная – отмечается при кишечных

тивной терапии. К ним относятся бактисубтил,

инфекциях, терминальном илеите, синдроме уко-

линекс, энтерол, хилак-форте.

 

роченной кишки, после холецистэктомии.

4. Симптоматические средства. К этой группе

Гиперосмолярная – встречается при глютено-

относятся адсорбенты, нейтрализующие орга-

вой энтеропатии, болезни Уиппла, амилоидозе,

нические кислоты, вяжущие и обволакивающие

лимфомах, первичной лимфангиоэктазии, общей

препараты.

 

вариабельной гипогаммаглобулинемии.

2. Особенности лечения в зависимости от типа

Гиперэкссудативная – при неспецифическом

диареи

 

язвенном колите, болезни Крона.

1. При секреторной диарее – регидратация,

Гиперкинетическая – при синдроме раздражен-

холестирамин, ингибиторы секреции (октрео-

ного кишечника, эндокринных дискинезиях.

тид).

 

Грозным осложнением диареи является обез-

2. При гиперосмолярной диарее – стимуля-

воживание. Клиническая оценка степени обезво-

торы всасывания (октреотид, риодипин, анабо-

живания организма:

лические гормоны), пищеварительные ферменты

– легкая (дефицит жидкости <5%) – легкая

(креон, тилактаза), комплексная метаболическая

жажда, АД в пределах нормальных значе-

терапия.

 

ний, ЧСС несколько повышена, слизистые

3. При гиперэкссудативной диарее – сульфаса-

влажные, диурез несколько снижен;

лазин, месалазин, кортикостероиды.

 

– средняя (дефицит жидкости 5–10%) – уме-

4. При гиперкинетической диарее – модулято-

ренная жажда, постуральная гипотония,

ры моторики (лоперамид), психотерапия, лечение

умеренная тахикардия, слизистые сухие,

основного заболевания.

 

олигурия;

– тяжелая (дефицит жидкости >10%) – сильная жажда, низкое АД, тахикардия, пересохшие слизистые, анурия.

Лечение диареи включает следующие основные направления.

Общетерапевтические меры

1. Диета. Ее задачи – торможение перистальтики, уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишки, механическое и химическое щажение. Этим требованиям практически полностью отвечает диета №4б по Певзнеру, ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8–10 г в 1 сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желу- дочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми. В ряде случев показано назначение элиминационных диет (аглутеновая, алактозная и др.)

2. Антибактериальная терапия. Цель – восстановление эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные

препараты, производные нитрофурана и антисептики.

254

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

 

АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ

 

 

Для описания болей в животе используют следующие характеристики

 

1. Локализация:

 

 

 

– за грудиной или в межлопаточной области (при заболеваниях пищевода,

 

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

 

 

– в эпигастрии (при заболеваниях желудка);

 

 

– эпигастрий и правое подреберье (при заболеваниях двенадцатиперстной

 

кишки, печени, желчного пузыря);

 

 

– околопупочная область (при заболеваниях тонкой кишки);

 

– область проекции каждого из отделов (при заболеваниях толстой кишки);

 

– в области промежности (при заболеваниях прямой кишки)

 

2. Характер

 

 

 

3. Связь с приемом пищи:

 

 

– нет;

 

 

 

– ранние, возникают через 30–60 мин после еды;

 

 

– поздние, возникают через 1,5–3 ч после еды;

 

 

– голодные и ночные боли

 

 

4. Интенсивность

 

 

 

5. Иррадиация

 

 

 

6. Облегчающие факторы

 

 

– прием пищи;

 

 

 

– антациды;

 

 

 

– дефекация и отхождение газов

 

 

Механизм возникновения

Возможная локализация болей в животе

 

и причины их возникновения

 

болей

 

 

 

1. Спастические – в резуль-

 

 

 

тате спазма гладкой мус-

 

 

 

кулатуры

 

Желудок

 

2. Дистензионные – в

Печень

Селезенка

 

результате растяжения

 

 

 

полых органов и их свя-

 

 

 

зочного аппарата

Желчный пузырь

Аорта

 

3. Перитонеальные – в

 

 

 

результате перехода вос-

 

Почки

 

паления на париетальную

 

 

 

 

 

брюшину или перфора-

 

 

 

ции полых органов

 

 

 

4. Сосудистые – в резуль-

Аппендикс

Мочевой пузырь

 

тате острого нарушения

 

кровообращения в орга-

 

 

 

нах (спазм, эмболия,

 

Матка

 

тромбоз)

 

 

 

 

Рис. 4.8. Абдоминальные боли

 

 

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
Значение, сущность и содержание социально — педагогической деятельности в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Проактивные методы PR-деятельности российских авиационных компаний «Россия», «Азимут»
__RGR2
__RGR2
_11_А. Франс для эл версии
_3 тема - Диффузия
_индив анализ данных