Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Причины

Нарушение баланса между факторами агрессии и защиты

Факторы защиты:

–слизисто-бикарбонатный барьер;

–простагландины;

–регенеративная функция клеток;

–наличие разветвленной сосудистой сети

Факторы агрессии:

–Helicobacter pylori;

–соляная кислота;

–пепсин;

–желчные кислоты;

–НПВС;

–алкоголь

Большое значение для развития и обострения язвенной болезни имеют:

–гиперсекреция гастрина;

–наследственная предрасположен-

ность;

–стрессы;

–несбалансированное питание;

–курение

Инструментальные методы исследования:

–ЭГДС с биопсией и рН-метрией;

–исследование секреторной функции желудка;

–рентгенологическое исследование с контрастированием барием (выявление симптома «ниши»)

Клинические проявления

Болевой синдром:

–локализация – в эпигастральной области

–иррадиация – в спину, позвоночник

–связь с приемом пищи: ранние боли при язве желудка (через 30–40 мин) и поздние боли при язве двенадцатиперстной кишки (через 1,5–3 ч)

–купируется приемом антацидов

Диспепсический синдром:

–отрыжка;

–изжога;

–тошнота;

–рвота кислым, приносящая облегчение

Осложнения

1.Перфорация – появление выраженной «кинжальной» боли в животе с последующим развитием острого перитонита

2.Кровотечение:

–малосимптомное течение (диагностируется при исследовании кала на скрытую кровь);

–рвота «кофейной гущей»;

–мелена (черный жидкий зловонный стул)

3. Стеноз привратника:

–упорная рвота пищей съеденной накануне, гнилостного запаха;

–шум «плеска»

4.Пенетрация

5.Малигнизация

Принципы лечения

1.Диета с исключением продуктов стимулирующих секрецию

2.Эрадикационная терапия (антибиотики)

3.Гастропротективная терапия (блокаторы водородной помпы, H2-гистами- ноблокаторы)

4.Антациды

5.Спазмолитики

6.Седативные препараты

4.7. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь вызывается специфическим возбудителем Helicobacter pylori, который является также возбудителем хронического гастрита типа В, рецидивирующее течение обусловлено персистированием этого возбудителя.

Клиническим проявлениями язвенной болезни являются боли в эпигастрии (поздние, ночные, ранние) различной интенсивности, изжога, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры. Поздние боли характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, антральном отделе желудка, ранние – в медиогастральном и субкардиальном отделе желудка. Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию.

Физическое обследование: в фазу обострения при поверхностной пальпации может выявляться ограниченное напряжение мышц в эпигастрии, при глубокой пальпации – локальная болезненность в той же области. Иногда можно определить положительный синдром Менделя – болезненность при поколачивании в эпигастрии.

Инструментальные методы исследования.

Основной метод диагностики – эндоскопический, при котором выявляется язвенный дефект. На месте зажившей язвы определяется рубец. При рентгенологическом исследовании прямым признаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Маастрихтское соглашение III, 2005).

Показания к проведению эрадикационной терапии.

1. Абсолютные:

–язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы;

–опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa associated limphoid tissue, MALT-лимфома);

–состояние после резекции желудка по поводу рака;

–лицам, являющимся родственниками первой линии больных раком желудка (некардиальным).

2. Относительные:

–функциональная диспепсия;

–ГЭРБ;

–НПВС-гастропатия.

Схемы лечения

1.Терапия 1-й линии: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, цитрат висмута) в стандартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней.

Учитывая высокую резистентность H. pylori

кметронидазолу (в России 70–90%), предпочтительнее использование амоксициллина.

2.В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия 2-й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс висмута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум – 7 дней.

3.Алгоритм действия при неэффективности терапии 1-й и 2-й линии:

1) определение чувствительности ко всему спектру используемых лекарственных препаратов;

2) специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности H. pylori;

3) возможные схемы терапии «спасения»:

а) ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин по 3 г в сутки, 10–14 дней;

б) ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин плюс рифабутин или левофлоксацин, 7–10 дней;

в) ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.

4.8. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) занимает четвертое место в структуре смертности от онкологических заболеваний.

Этиология развития опухоли не ясна. Одним из канцерогенов, роль которых доказана, является HP-инфекция. Helicobacter pylori, усиливая митогенез эпителия, с транслокацией незрелых клеток на поверхность желудка, создает мишени для других мутагенных влияний. Развивающиеся под влиянием HP-инфекции ахлоргидрия, снижение концентрации аскорбиновой кислоты, -токоферола, -каротина, ослабляют противоопухолевую защиту. Уменьшение заболеваемости раком желудка в последние годы связывают с широким распространением эрадикационной терапии язвенной болезни.

Классификация РЖ

1.РЖ с преобладанием местных желудочных проявлений.

2.РЖ с преобладанием общих нарушений (анемия, кахексия, слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

3.«Маскированный» РЖ, протекающий с симптомами заболеваний других органов.

4.Латентный РЖ (протекает бессимптомно).

Клиническое течение РЖ

I стадия – размеры опухоли до 2 см, про-

растание только слизистой оболочки, нет метастазов (возможно эндоскопическое лечение, хороший прогноз);

II стадия – размеры опухоли 4–5 см, опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, метастазы в ближайшие регионарные узлы, реже прорастание в близлежащие органы;

III стадия – опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, захватывает соседние органы и ткани, имеется тенденция к распаду. Метастазы захватывают узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка. Появляются

осложнения;

IV стадия – глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфоузлы (шеи), в кости, печень, легкие.

Диагностика

Объективное обследование может быть неинформативным. Резкое похудание, анемия, увеличение СОЭ, положительный тест на скрытую кровь в кале позволяют заподозрить РЖ. В некоторых случаях при перкуссии выявляется увеличение размеров желудка, при пальпации удается обнаружить объемное образование в эпигастрии. При метастазировании РЖ в печень она

приобретает бугристую структуру, в яичники – пальпируются увеличенные в размере плотные образования в малом тазу (синдром Крукенберга), в лимфатические узлы – пальпируется над-клю- чичный лимфоузел (метастаз Вирхова), лимфоузел пупка (метастаз сестры Мари Жозеф). На поздних стадиях могут встречаться мигрирующий флебит (синдром Трусе), мышечная слабость, себорейный дерматит, спленомегалия, асцит, обтурационная желтуха, карциноматоз брюшины.

При подозрении на РЖ следует выполнить ЭГДС с биопсией, при необходимости – КТ брюшной полости. В сомнительных случаях показана диагностическая лапароскопия. Лицам старше 40 лет с упорными проявлениями желудочной диспепсии следует настоятельно рекомендовать эндоскопическое исследование.

При установлении диагноза РЖ дополнительно выполняются УЗИ печени, рентгенография грудной клетки.

Лечение

1.Радикальным методом лечения является хирургический.

2.Химиотерапию и лучевое лечение проводят для предотвращения рецидива.

3.Паллиативные операции показаны при развитии стенозирования и кровотечений при невозможности выполнения радикальной операции.

4.Симптоматическая терапия:

–антисекреторные препараты (фамотидин, ранитидин, омепразол);

–комбинации болеутоляющих препаратов.