Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

4

Аорта

Верхняя полая вена

Левая ветвь легочной артерии

Одномерные эхокардиограммы

здорового человека в М-режиме (угол наклона датчика выбран так, что ультразвуковой луч как бы рассекает сердце:

а – датчик на уровне створок аортального клапана; б – датчик на уровне митрального клапана;

в – датчик на уровне папиллярных мышц.

При этом хорошо выявляются структуры сердца, расположенные на его пути):

1– диаметр устья аорты; 2– диаметр левого предсердия; 3 – амплитуда раскрытия аортального клапана; 4, 5 – толщина межже-

лудочковой перегородки во время диастолы и систолы; 6 и 7 – толщина задней стенки ЛЖ во время диастолы и систолы; 8 – диаметр правого желудочка;

S – систола желудочков

Стандартные позиции датчика при ультразвуковом сканировании в В-режиме:

1 – парастернальный доступ – область третьего – пятого межреберья; 2 – верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка; 3 – субкостальный доступ – область под мечевидным отростком; 4 – супрастернальный доступ – область югулярной ямки

3.18. ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Эхокардиография – неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком. Отраженный сигнал ультразвука («эхо») улавливается эхокардиографическим датчиком и передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, сливающихся в изображение исследуемого объекта. При исследовании сердца и сосудов используются обычно 3 режима работы прибора.

1.М-режим (одномерная ЭхоКГ), при котором на экране дисплея изображается временная развертка всех движущихся структур сердца и сосудов, которые пересекает ультразвуковой луч. В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или иной структуры сердца до эхокардиографического датчика, а по горизонтальной оси – время.

2.В-режим (двумерная ЭхоКГ), при которой на экране получают плоскостное двумерное изображение сердца или сосудов.

Используются следующие доступы:

– парастернальный и верхушечный: для измерения размеров ЛЖ, правого желудочка (ПЖ), левого и правого предсердий, оценки клапанов, а также для исследования глобальной и локальной сократимости ЛЖ;

– субкостальный доступ имеет особые преимущества у детей и больных с эмфиземой легких;

– супрастернальный доступ позволяет исследовать крупные сосуды (грудная аорта и

ееветви, легочная артерия, верхняя полая вена).

3.Допплеровский режим (допплерэхокардиография) позволяет по величине так называемого допплеровского сдвига частот зарегистрировать изменение во времени скорости движения иссле-

дуемого объекта

Эхокардиографический метод исследования позволяет:

– оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ (размеры полостей, глобальную сократительную способность и т.д.);

– выявить зоны поражения миокарда ЛЖ (например, у больных ИБС);

– оценить ММЛЖ и ИММЛЖ по формулам;

– оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана, наличие вегетаций на створках клапана и т.д.);

–оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки ЛГ;

–выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;

–выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды);

–оценить диастолическую функцию ЛЖ.

Некоторые эхокардиографические показатели у

здоровых лиц.

1.КДР ЛЖ – 38–55 мм.

2.Конечный систолический размер (КСР) ЛЖ – 22–40 мм.

3.Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ – 110–145 мл.

4.Конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – 45–75 мл.

5.Переднезадний размер ПЖ – 15–30 мм

6.Переднезадний размер ЛП – 19–40 мм.

7.Диаметр аорты – 20–37 мм.

8.ТМЖП – 7–11 мм.

9.ТЗС ЛЖ – 7–11 мм.

Принципы лечения:

–восстановление ОЦК;

–повышение АД (введение допамина); выявление и лечение причины

Критерии эффективности терапии

–САД выше 100 мм рт.ст.;

–среднее АД выше 60 мм рт.ст.;

–ЦВД – 15 мм вод.ст.;

–появление мочи (диурез более 20 мл/ч)

3.19. ШОК

Шок – это состояние, при котором доставка кислорода к органам и тканям недостаточна для поддержания их функций. Развивается вследствие снижения перфузии тканей.

Критерии шока:

1)артериальная гипотензия (значения АД индивидуальны);

2)клиника ухудшения перфузии органов:

–холодная кожа;

–липкий пот;

–психические нарушения;

–гипоили анурия;

–лактацидоз;

–симптомы основного заболевания.

Классификация

Выделяют следующие виды шока.

1. Кардиогенный шок.

Развивается вследствие неспособности сер-

дца обеспечить адекватное кровоснабжение тканей из-за первичного нарушения насосной функции левого желудочка. Причины: развивается вследствие снижения УО при поражении сердца, включая ишемию нарушения сократимости, недостаточность или обструкцию клапанов, внутрисердечный сброс слева направо, аритмии.

Чаще возникает у больных с инфарктом миокарда при потере более 40% массы миокарда (истинный кардиогенный шок). У больных с инфарктом миокарда и сниженной насосной функцией левого желудочка возникновение нарушений ритма может приводить к появлению аритмического шока. Рефлекторный шок развивается в результате нарушений сосудистого тонуса (истощение симпатической регуляции сосудистого тонуса, и, следовательно, падению АД) на фоне выраженного болевого синдрома.

Гемодинамика: высокое ЦВД, высокое ДЗЛА, низкий СВ, высокое ОПСС.

Клиника: возможны отек легких, боль в груди, шум в сердце,набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа.

2. Гиповолемический шок.

Причины: развивается вследствие острой потери более 20% объема циркулирующей плазмы изза кровотечения или обезвоживания. В результате резко снижается диастолическое наполнение желудочков, и, как следствие этого, ударный и сердечный выброс.

Гемодинамика: низкие ЦВД, ДЗЛА, СВ, высокое ОПСС.

Клиника: тахикардия, одышка, бледность, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, набухания шейных вен нет.

3. Обструктивный шок.

Причины: развивается вследствие снижения УО из-за нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения.

Гемодинамика: ЦВД, ДЗЛА могут быть высокими или низкими, низкий СВ, высокое ОПСС.

Клиника: набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда отек легких.

4. Перераспределительный (вазогенный) шок.

Причины: развивается вследствие значительного снижения ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема из-за повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

Гемодинамика: низкие ЦВД, ДЗЛА, повышенный СВ, низкое ОПСС.

Клиника: набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное.

Самой частой причиной является септический (или инфекционно-токсический шок). Особенностью септического шока является не только выраженная циркуляторная недостаточность с гипотензией и развитием острой почечной недостаточности, но и частое (особенно при бронхолегочных инфекциях) развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.

При анафилактическом шоке в кровь выделяется большое количество вазоактивных и воспалительных медиаторов, вызывающих расширение артериол и повышение проницаемости капилляров, спазм гладкой мускулатуры бронхов. В результате этих реакций в значительной мере уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, появляется картина шока, проявляется крапивница, ангионевротический отек и бронхоспазм.

Цели лечения:

–насыщение гемоглобина кислородом (сатурация более 90%);

–повышение среднего АД более 60 мм рт.ст.;

–увеличение диуреза более 20 мл/ч;

–улучшение психического статуса: достичь ясного сознания, ориентированности пациента во времени и пространстве;

–устранение лактатацидоза и кетоацидоза.

Расспрос:

–пациента;

–сопровождающих лиц;

–очевидцев;

–родственников

–Когда?

–Где?

–Предвестники?

–Были ли другие симптомы: сердцебиение, одышка, боль в грудной клетке? Были ли такие эпизоды ранее?

–Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

–Эпилепсия?

–Прием алкоголя (до, во время)?