Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava
210 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ. ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ |
Рис. 3.31. Основы электрокардиографии. Зубцы и интервалы ЭКГ |
|
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
211 |
|
|
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
Используют 12 отведений
Стандартные отведения (двухполюсные):
I – правая рука – левая рука
II – правая рука – левая нога
III – левая рука – левая нога
Усиленные отведения от конечностей (однополюсные): aVR – правая рука aVL – левая рука aVF – левая нога
Отведение 2 |
Отведение 3 |
Грудные отведения
Грудные отведения (однополюсные):
V1 – четвертое межреберье справа от грудины V2 – четвертое межреберье слева от грудины
V3 – на половине расстояния между электродами V2–V4 V4 – пятое межреберье по среднеключичной линии
V5 – та же горизонталь по передней подмышечной линии V6 – та же горизонталь по средней подмышечной линии
Нормальная электрокардиограмма
Расположения стандартных и грудных отведений
I |
V1 |
II |
V2 |
III |
V3 |
|
|
aVR |
V4 |
aVL |
V5 |
aVF |
V6 |
Рис. 3.32. Электрокардиографические отведения. Нормальная электрокардиограмма
212 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЗУБЕЦ Р
Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Анализ предсердного зубца Р включает:
1.Измерение амплитуды (в норме меньше 2 мм)
2.Измерение длительности (короче 0,1 с)
3.Определение полярности в I, II, III отведении (+/-)
4.Определение формы зубца P
В норме Р положительный во всех отведениях, за исключением aVR, где он всегда отрицательный. В V1–V2 он может быть двухфазным (+/-)
P
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
Диагностическое значение:
1.Широкий и зазубренный зубец во II отведении – гипертрофия левого предсердия (P-mitrale)
2.Высокий во II отведении – гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale)
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
P-mitrale P-pulmonale
P–Q
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
Интервал Р–Q
Интервал P–Q (от начала Р до начала Q) возбуждение предсердий и прохождение атриовентрикулярного соединения. Анализ P–Q включает измерение (в стандартных отведениях) его продолжительности (в норме равен 0,12–0,20 с)
Диагностическое значение:
1.Удлинение интервала – атриовентрикулярная блокада
2.Укорочение интервала – синдром преждевременного возбуждения желудочков
Рис. 3.33. Зубец P. Интервал P–Q
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
213 |
|
|
КОМПЛЕКС QRS
Комплекс QRS отражает возбуждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочков. Анализ желудочкового ком- |
|
|
|
|
|
QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
плекса QRS включает: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Измерение продолжительности комп- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 мм = 0,5 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
лекса QRS. В норме ширина комплекса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,08–0,10 с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мм = 0,1 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2. Измерение амплитуды и продолжитель- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности зубца Q. Зубец Q в норме менее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,03 с и его амплитуда должна быть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
менее 1/ следующего за ним зубца R в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этом отведении. Зубец всегда отрица- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с |
|||||||||||||||
тельный. Может иногда отсутствовать |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Измерение амплитуды и формы зубца R. Зубец R обычно основной зубец
ЭКГ. В норме 10–20 мм (измерять в V5–V6). У пожилых меньше 25 мм, у молодых и худых меньше 30 мм. Всегда положительный, не зазубрен. Может отсутствовать в V1, aVR. Важна точная локализация электродов
4.Измерение амплитуды и формы зубца S. Зубец S в норме всегда отрица-
тельный, расположен после зубца R, не зазубрен. Самый глубокий в V1–V2. Может отсутствовать в V5–V6
Диагностическое значение:
1.В норме перед каждым комплексом QRS при синусовом ритме должен быть зубец Р
2.Расширение или деформация QRS указывает на запаздывание или замедление деполяризации одного из желудочков сердца
3.Зубец Q. Увеличение амплитуды или расширение зубца Q – наиболее достоверный признак крупноочаговых изменений миокарда. Расширенный или глубокий зубец Q в III, aVF не считается патологическим, если он исчезает при глубоком вдохе
4.Зубец R. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков или у худых (близко электроды к сердцу). Уменьшение амплитуды может быть при перикардите или у тучных. Изменение формы (зазубренность) (нарушение внутрижелудочковой проводимости)
5.Зубец S. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков. Изменение формы (зазубренность) и расширение зубца S может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости
Рис. 3.34. Комплекс QRS
214 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
СЕГМЕНТ ST
Сегмент ST (от конца S до начала T) отражает конец деполяризации и ранную реполяризацию желудочков. Место соединения зубца S и сегмента ST называется точкой J. Как правило в норме сегмент ST изоэлектричен (может быть приподнят на 2 мм в V1–V2)
ST
5 мм = 0,5 мВ
J
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
Диагностическое значение
1.Подъем сегмента ST от изоэлектрической линии более 1 мм свидетельствует об инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, перикардите (при согласовании с клиникой)
2.Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST возможна при субэндокардиальной ишемии миокарда, гипертрофии желудочков, дигиталисной интоксикации, гипокалиемии
3.Важен для выявления ишемии миокарда при пробах с физнагрузкой
T
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
ЗУБЕЦ Т
Зубец Т отражает позднюю реполяризацию желудочков. В норме конкордантен зубцу R. Анализ зубца Т включает:
1.Определение полярности (+ или -)
2.Оценка формы
3.Измерение амплитуды
В норме зубец Т положительный
Диагностическое значение:
1.Изменения зубца Т (-; +/-) может свидетельствовать о нарушении процессов реполяризации (например, связанных с ишемией)
2.Гиперкалиемия – высокий узкий
3.Гипокалиемия – низкоамплитудный, а затем отрицательный
4.Дигиталисная интоксикация – низкоамплитудный двухфазный или широкий отрицательный
Рис. 3.35. Сегмент ST. Зубец T