Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ ПО РИСКУ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Определение категории риска развития сердеч- но-сосудистых осложнений. Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения, поэтому большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней

иассоциированных клинических состояний.

Взависимости от степени повышения АД, наличия ФР, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные с АГ могут быть отнесены к одной из четырех категорий риска. Такое разделение на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных с АГ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Обязательные (рутинные) исследования выполняются на первом этапе всем больным при выявлении АГ. Если на данном этапе нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. К ним относятся:

– общеклинические анализы крови и мочи;

– определение концентрации глюкозы, общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина1, мочевой кислоты, калия в сыворотке крови натощак;

– ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные исследования выполняются у лиц с низким и средним риском, если могут изменить категорию риска и/или уровень целевого АД:

–ЭхоКГ;

– УЗИ сонных и бедренных артерий;

– определение уровня постпрандиальной гликемии при гликемии натощак 6,1 ммоль/л и более;

–опреление С-РБ;

– количественная оценка протеинурии;

1 – Исследование креатинина сыворотки дополняется расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Голта (1976):

(140 возр. в годах) – масса тела

814 Scr

где Ccr – клиренс креатинина; Scr – креатинин сыворотки, мкмоль/л.

–определение микроальбуминурии (обязательно при СД);

–исследование глазного дна.

Углубленное исследование выполняется по показаниям, проводится профильными специалистами в тех случаях, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении АГ:

–при осложненной АГ оценивается функциональное состояние мозгового кровотока, миокарда, почек;

–проводится выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ почек и надпочечников, аортография; рентгеновская КТ (РКТ) или МРТ надпочечников и головного мозга.

Определение стадии ГБ: учитывает наличие и тяжесть поражения органов-мишеней и не учитывает уровень АД и наличие других ФР. ГБ I стадии устанавливают при отсутствии признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний, ГБ II стадии – при наличии признаков поражения органов-мишеней и отсутствии ассоциированных клинических состояний, ГБ III стадии – при наличии ассоциированных клинических состояний.

Уровень риска оцениваютпо шкале оценки систематического коронарного риска (англ. Systematic Cоronary Risk Evaluation, SCORE). По системе

SCORE оценивается добавочный риск смертельного сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Низкому добавочному риску соответствует величина <4%, умеренному добавочному риску – 4–5%, высокому добавочному риску 5–8% и очень высокому добавочному риску – >8%.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза указываются: степень АГ, стадия ГБ и категория риска.

Примеры диагностических заключений

1.Гипертоническая болезнь II стадии. АГ 3 степени. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

2.Гипертоническая болезнь I стадии. АГ 1 степени. Сахарный диабет, тип 2. Риск 4 (очень высокий).

Принципы лечения АГ

Категория риска является определяющим моментом при выборе тактики лечения. Основная цель лечения больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосу- дистых осложнений и смерти от них. Главным

вдостижении этой цели имеет снижение повышенного АД до целевых значений. Важное значение имеет также коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и адекватное лечение сопутствующих забо-

леваний (СД и т.д.).

Целевым уровнем при лечении АГ считают АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД и/или нарушением функции почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение АГ назначается всем больным независимо от степени АГ и назначения медикаментозной терапии. Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: снизить АД, повысить эффективность антигипертензивной терапии, благоприятно повлиять на ФР. Изменение диеты подразумевает уменьшение потребления животных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;

При АГ III степени необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию.

Тактика медикаментозной терапии

Возможны 2 стратегии стартовой терапии АГ – монотерапии и комбинированной терапии. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Снижение повышенного АД до оптимального уровня важнее выбора препарата, которым осуществляется это снижение.

Доказана способность снижать заболеваемость ССЗ и смертность для тиазидных диуретиков,

-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые). К препаратам, доказавшим способность снижать заболеваемость ССЗ и летальность, не относятся -адреноблокаторы.

При выборе препарата следует учитывать наличие у пациентов абсолютных противопоказаний для назначения того или иного класса препаратов, а также состояний, которые могут требовать назначения антигипертензивного препарата того или иного класса. Большинству пациентов без установленных показаний для других классов препаратов в качестве препарата первого выбора следует рекомендовать тиазидные диуретики в низкой дозе.

Абсолютному большинству больных для достижения целевого АД требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Эффективными и безопасными считаются следующие комбинации:

–диуретик + -адреноблокатор;

–диуретик + ингибитор АПФ;

–диуретик + блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов;

–антагонист кальция дигидропиридинового ряда + -адреноблокатор;

–антагонист кальция + ингибитор АПФ;

–антагонист кальция + диуретик; -адре- ноблокатор + -адреноблокатор.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно добавление третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности и переносимости комбинированной терапии.

Основные компоненты метаболического синдрома

1.Абдоминальное ожирение:

– ИМТ выше 30 кг/м2;

– окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин

2.Дислипидемия:

–повышение ТГ более 1,7 ммоль/л;

–снижение ХС-ЛВП:

мужчины – ниже 1,0 ммоль/л, женщины – ниже 1,2 ммоль/л;

–повышение общего ХС;

–повышение ХС-ЛНП

3. Нарушения углеводного обмена:

–гликемия натощак от 6,1 ммоль/л и выше;

–СД 2 типа;

–нарушение толерантности к глюкозе;

Общий патогенетический механизм – инсулинорезистентность

«Смертельный квартет» (N. Kaplan)