Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Клинические проявления окклюзии артерий

Перемежающая хромота и хроническая артериальная недостаточность:

–боли или судороги в икроножных мышцах во время ходьбы, которые исчезают в покое;

–снижение чувствительности;

–трофические расстройства

(нарушение роста ногтей, волос, атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки);

– бледно-цианотичный оттенок при возвышении конечностей и реактивная гиперемия с багрово-цианотичным цветом при опускании

Острая артериальная недостаточность:

–бледная холодная конечность, позднее с цианотичным оттенком, пульс отсутствует

Синдром Рейно:

–приступы чрезвычайной бледности, цианоза пальцев (чаще безымянного и мизинца);

–провоцируется холодом;

–онемение, боль в области пальцев

Пальпация артерий:

–ослабление пульсации;

–полное отсутствие пульсации

Аускультация артерий

Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями:

1 – сонной;

2 – подключичной;

13 – плечевой;

7при проведении шумов сердца

8

Аневризма брюшного отдела аорты

Пальпация:

–пульсирующее образова ние левее срединной линии

Аускультация:

–систолический шум над областью пульсации

Дополнительные методы исследования:

–УЗИ аорты;

–КТ

3.10. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ

Пальпацию артерий следует проводить с обеих сторон. Заднюю большеберцовую артерию прощупывают позади медиального мыщелка, тыльную артерию стопы – вблизи от сухожилия, идущего к большому пальцу стопы. Бедренную артерию пальпируют на 1–2 см ниже от середины расстояния между лонным сочленением и передней верхней остью подвздошной кости, подколенную – на дне подколенной ямки.

Существует множество шкал для классификации амплитуды артериального пульса. Ниже приведен пример подобной шкалы, используемой для описания пульсации на симметричных артериях:

–4+: пульс скачущий;

–3+: пульс повышенный;

–2+: пульс живой, как ожидалось;

–1+: пульс уменьшенный, слабее, чем ожидалось;

–0: пульс отсутствует, не пальпируется.

При перемежающейся хромоте и других проявлениях недостаточности кровоснабжения нижних конечностей пульсация этих артерий может быть резко ослаблена, возможно ее отсутствие.

При ощупывании ишемизированной конечности, в частности при острой ишемии, сопровождающейся болью и нарушением пульсации, обращают внимание на снижение температуры кожи, особенно в дистальных отделах.

Классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтену–Покровскому.

I стадия ишемии: ощущение зябкости, похолодения стоп, парестезии, тяжести в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, ранняя утомляемость и скованность движений.

IIа стадия: человек способен пройти без боли

ипри обычном ритме ходьбы дистанцию 200–500 м, быстрая утомляемость конечностей, неприятные, болезненнные ощущения в икроножной

мышце (перемежающаяся хромота). Наблюдается бледность и похолодание стоп даже в теплую погоду. Отмечается ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях.

IIб стадия: перемежающая хромота при ходьбе на 50-200 м. Удлиняется время отдыха, отмечается умеренная атрофия мышц.

III стадия: перемежающая хромота возникает при ходьбе до 50 м. Появляются боли в покое

иночью. Отмечаются атрофия мышц, выпадение волос, утолщение ногтевых пластинок. Появляются трещины на пальцах, в межпальцевых промежутках и на пятках. Кожа приобретает

легкую мраморность или отмечается гиперемия из-за пареза (паралича) капилляров.

IV стадия: появляются трофические язвы, участки некроза. Развивается гангрена пальцев и стопы. Боли становятся постоянными, сильными, особенно по ночам. Больные вынуждены опускать конечность ниже кровати или сгибать в коленном суставе, создавая таким образом застой крови. Появляется отек тканей, который усугубляет ишемию из-за сдавления капилляров.

Аускультацию артерий производят без существенного надавливания стетоскопом, так как при большом надавливании можно искусственно вызвать стенотический шум.

Основными точками выслушивания артерий служат: внутренний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща – для сонных артерии, область под ключицей – для подключичных артерий, под паховой связкой – для бедренных артерий, чуть выше пупка слева и справа от него – для почечных артерий.

Видимую (скачущую) пульсацию артерий, например сонных, обнаруживают при недостаточности клапанов аорты, а иногда при выраженных склеротических изменениях этого сосуда у людей пожилого возраста.

В нормальных условиях сосудистые тоны выслушивают над сонными и подключичными артериями: I тон зависит от прохождения пульсовой волны, II тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. Шумы в артериях выслушивают при их расширении или сужении, а также при проведении шумов, образующихся в сердце. Появление систолического шума очень характерно для стеноза артерии. При полной окклюзии сосуда шум может исчезнуть. Чаще отмечают систолические шумы над сонными артериями. Большое практическое значение имеет обнаружение шумов над почечными артериями, что может свидетельствовать об их

стенозе.

3.11. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

3.11.1. ФАКТОРЫ РИСКА

ИБС является основной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. ИБС может дебютировать остро возникновением ИМ или даже внезапной смерти, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В 40–55% случаев одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.

Атеросклероз коронарных артерий, клиническим проявлением которого является стенокардия, – многофакторное заболевание. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР), как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, СД, нарушение тромбообразования, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем. Важно отметить, что после появления у человека признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и профилактики.

Риск развития ИБС значительно повышен у лиц, имеющих наследственную предрасположенность, т.е. семейный анамнез сердечно-сосудис- тых заболеваний, развившихся по мужской линии до 55 лет, по женской – до 65 лет.

Значение повышенного АД как ФР сердечнососудистых осложнений доказано многочисленными исследованиями. Ранняя диагностика и регулярное лечение АГ может существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Повышенное содержание в плазме крови общего холестерина, холестерина липопротеинов (ЛП) низкой плотности (ЛПНП) повышает риск развития атеросклероза. Холестерин ЛП высокой плотности (ЛПВП) обладает протективными свойствами. Следует помнить, что коррекцию дислипидемии у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.

Всем пациентам с ИБС необходимо рекомендовать отказ от курения.

Особую роль в развитии атеросклероза играет питание. Больным стенокардией, которые относятся к лицам с высоким риском сердечно-сосу-

дистых событий, важно рекомендовать диету, при которой следует потреблять в день менее 300 мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и не более 5 г поваренной соли.

Сахарный диабет повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повышается на 30%, а у больных СД типа 2 на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других присутствующих ФР, в первую очередь АГ и дислипидемии.

Ожирение, особенно абдоминального типа, усугубляет выраженность таких ФР, как АГ, дислипидемия, СД. Для снижения массы тела первостепенное значение имеют умеренно гипокалорийная диета и повышение физической активности.

Улюдей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5–2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность.

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений, как психо-социальный стресс, воспаление (С-РБ и др.), гомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

Уженщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

На практике врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два

иболее ФР одновременно. Поэтому, даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у такого человека может быть высоким изза сочетанного влияния этих ФР друг на друга. В

связи с этим, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента основные ФР и их вклад в формирование суммарного показателя.

Анатомический субстрат стенокардии напряжения

1.Абсолютная коронарная недостаточность:

–атеросклероз коронарных артерий;

–спазм коронарных артерий

2.Относительная коронарная недостаточность:

–выраженная гипертрофия левого желудочка (АГ, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные пороки)

Диагностические критерии стенокардии напряжения

Клинические проявления:

1. Болевой синдром:

Характер боли: сжимающая, давящая, жгучая

Локализация – за грудиной

Иррадиация – левое плечо, левая лопатка, нижняя челюсть, шея, эпигастральная область

Продолжительность боли – 3–5 мин

2.Провоцирующие факторы: физическая и эмоциональная нагрузки, холод

3.Приступ купируется приемом нитроглицерина через 1–2 мин или в покое

Необходимо дифференцировать с кардиалгиями – болями некоронарогенного генеза

ЭКГ-признаки ишемии миокарда:

–нагрузочные тесты: тредмил-тест, велоэргометрия – депрессия сегмента ST ниже 2 мм

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения

Класс I: приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности Класс II: легкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе нормальным шагом на расстояние более 300 м по ровной местности, подъеме по лестнице нормальным шагом выще 1 лестничного пролета, в холод, при эмоциональном стрессе

Класс III: значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности 100–200 м или подъем на 1 лестничный пролет нормальным шагом провоцируют приступ стенокардии

Класс IV: невозможность любой физической нагрузки без боли. Приступы при минимальной физической нагрузке и в покое

Вазоспастическая стенокардия:

–основная причина – спазм коронарных артерий;

–нет выраженного атеросклероза коронарных артерий;

–приступы ночью, в покое;

–хорошая переносимость физической нагрузки;

–подъем сегмента ST выше 2 мм во время

приступа

ЭКГ-признаки вазоспастической стенокардии

– подъем сегмента ST выше 2 мм