Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

2.9.ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

2.9.1.ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ

Плевральная боль возникает при поражении париетальной плевры (висцеральная не имеет болевых рецепторов).

Характеристики плевральной боли:

–острая;

–связана с движением дыхательных мышц (особенно при вдохе и кашле);

–начинается внезапно;

–может быть эпизодической.

Раздражение диафрагмальной плевры воспалительным процессом (расположенным выше или ниже диафрагмы) может вызвать боль в плече на стороне поражения. Иногда боль иррадиирует

вобласть живота.

Возможные причины:

1)плевропневмония;

2)сухой плеврит;

3)плевральный выпот;

4)инфаркт легкого;

5)перелом ребер;

6)пневмоторакс;

7)воспаление плевры при заболеваниях соединительной ткани:

– СКВ;

– ревматоидный артрит.

Плевральную боль следует отличать от:

– ангинозной боли (стенокардия, ИМ);

– загрудинной боли при ЛГ;

– костно-мышечной боли;

– гастроэзофагальной боли;

– перикардиальной боли;

– боли при поражении аорты.

Основные причины шума трения плевры.

1. Инфекция плевры или пневмония. Подозревают на основании лихорадки, ослабления дыхания и притупления перкуторного звука, крепитации, усиления голосового дрожания. Подтверждается

рентгенографией грудной клетки, общеклиническим анализом крови и исследованием мокроты (посев).

2. Эмболия легочной артерии. Подозревают на основании признаков тромбоза глубоких вен: громкий II тон над легочной артерией, тахикардия, одышка, гипоксия, повышенный D-димер

вкрови. Подтверждается КТ, легочной ангиографией, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией легких.

3. Опухоли (мезотелиома или вторичное поражение при других локализациях). Подозревают на

основании анамнеза, например, контакт с асбестом. Подтверждается КТ, биопсией плевры.

Сухой или фибринозный плеврит.

С патофизиологической точки зрения «сухих» плевритов не существует. Любой плеврит, как и воспаление других серозных оболочек, сопровождается выделением экссудата. Изолированный диагноз «сухой плеврит» означает, что основное заболевание осталось нераспознанным. Сухой или фибринозный плеврит в большинстве случаев является следствием туберкулеза. Туберкулезное воспаление преимущественно в париетальной плевре провоцирует ничтожно малую экссудацию, поэтому жидкость не определяется ни физическими, ни рентгенологическими методами.

Сухой туберкулезный плеврит чаще протекает подостро, с субфебрильной температурой. Главной жалобой является боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Основным диагностическим признаком сухого плеврита следует считать шум трения плевры, усиливающийся при надавливании стетоскопом. В пользу туберкулезной этиологии сухого плеврита говорят молодой возраст, наличие контакта с больным активной формой туберкулеза в анамнезе, положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (особенно вираж), умеренные изменения в гемограмме, иногда выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный очаг в легком. При рентгенологическом исследовании выявляется тень уплотненной междолевой плевры. Исходом сухого плеврита является образование плевральных сращений (шварт).

2.9.2. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс – это наличие свободного газа в плевральном пространстве. Мужчины болеют чаще, чем женщины, иногда прослеживается наследственность. Люди высокого роста более предрасположены к первичному спонтанному пневмотораксу.

Этиология

Первичный спонтанный пневмоторакс – это разрыв висцеральной плевры без предшествующей патологии легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает на фоне заболевания легких (ХОБЛ, пневмония и др.) в результате разрыва висцеральной плевры, что ведет к сообщению между воздухоносными путями и плевральным пространством. Травматический пневмоторакс, в том числе ятрогенный (после медицинских манипуляций), возникает по прин-ципу «рваных ран».

Патофизиология

Проявления пневмоторакса зависят от того, сохраняется проникновение воздуха в плевральную полость или нет. При «закрытом» пневмотораксе сразу после спадения легкого (из-за утраты воздушности) место проникновения воздуха закрывается так, что количество воздуха, попавшего в плевральную полость, ограничено; плевральное давление остается отрицательным и медленное выздоровление неизбежно, даже если не проводится никакого лечения. «Открытый» пневмоторакс – формируется стойкое сообщение между воздухоносными путями и плевральным пространством (бронхоплевральная фистула), видимое как стойкое стравливание воздуха через дренирующее отверстие в грудной клетке. Легкое не может расправиться, и создается угроза развития инфекции за счет попадания микроорганизмов из воздухоносных путей в плевральное пространство. Напряженный пневмоторакс возникает тогда, когда отверстие в легком остается открытым, но функционирует как однонаправленный клапан между воздухоносными путями и плевральным пространством. Прогрессирующее нарастание объема газа в плевральном пространстве ведет к повышению давления выше атмосферного, сдавлению пораженного, противоположного легких, сердца и смещению средостения. Снижение наполнения сердца и сердечного выброса (СВ) обусловливает серьезность состояния и может привести к смерти.

Клинические проявления

Небольшой пневмоторакс может быть бес-

симптомным. Наиболее частое проявление пневмоторакса большего размера – внезапный при-

ступ боли в грудной клетке и учащение дыхания. Подкожная эмфизема случается при попадании воздуха в кожу и подкожные ткани и ощущается как крепитация. Могут иметь место тяжелый отек лица и сдавление верхних дыхательных путей (гортани, трахеи). Напряженный пневмоторакс ведет к выраженной одышке, смещению трахеи, тахикардии и гипотонии.

Обследование

При рентгенографии грудной клетки выявляется смещение средостения, что указывает на наличие напряжения, возможно выявление заболевания легких, вызвавшего пневмоторакс. Следует измерять насыщение крови кислородом – оно обычно не отклоняется от нормы, если нет болезни легких, лежащей в основе пневмоторакса. УЗИ или КТ превосходят рентгенологическое исследование по способности выявлять небольшие пневмотораксы (часто используются после чрескожной биопсии легких).

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в следующем:

1.Дренирование (трубкой или с аспирацией) не требуется для малых бессимптомных первичных спонтанных пневмотораксов, но необходимо у всех больных с наличием симптомов. Напряженный пневмоторакс – неотложная медицинская ситуация, требующая немедленного лечения.

2.Хирургическое лечение с механическим повреждением плевры или плеврэктомия с целью облитерации плевральной полости используются

влечении пневмотораксов, не поддающихся лечению дренированием и рецидивирующих пневмотораксов.

3.Больные с пневмотораксом не должны летать самолетом в течение 3 мес из-за изменений давления, ведущих к расширению газа в плевральном пространстве.

Прогноз

При адекватном дренировании почти всегда удается добиться разрешения пневмоторакса. После первичного спонтанного пневмоторакса у 30% больных возникает рецидив в течение 5 лет. После 2-го эпизода частота рецидива превышает 50%, показан плевродез. После плевродеза рецидив пневмоторакса является казуистикой.