Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких выполняется в тех же симметричных точках, что и сравнительная перкуссия легких. Больной должен дышать глубоко, спокойно, через нос. В каждой точке необходимо выслушивать не менее двух дыхательных циклов.

При аускультации легких оценивают:

–основные дыхательные шумы (характер дыхания);

–наличие дополнительных дыхательных шумов в легких и их характер;

–бронхофонию.

2.5.1. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

В норме над большей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание – это равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф», причем слышны вдох и первая треть выдоха. При выслушивании над гортанью, трахеей определяется дыхательный шум, напоминающий звук «х», выдох громче и длиннее вдоха – это бронхиальное дыхание. Дыхание, выслушиваемое в проекции крупных бронхов, называется бронховезикулярным.

Ослабление везикулярного дыхания – это общее приглушение звука, вдох становится короче, а выдох совсем не выслушивается. Оно наблюдается при:

–сужении верхних дыхательных путей (стеноз, спазм гортани), крупных бронхов (опухоль);

–недостаточном расширении легких на вдохе (эмфизема легких, высокое стояние диафрагмы, рефлекторное ограничение дыхательных движений при переломе ребер или сухом плеврите, спазм дыхательной мускулатуры, резко выраженная общая слабость);

–нарушении проведения дыхательного шума (гидроторакс, пневмоторакс, ожирение, выраженный отек грудной клетки, резкое

утолщение плевры).

При развитии обтурационного ателектаза или большого плеврального выпота возможно полное отсутствие дыхательных шумов.

Усиление везикулярного дыхания наблюдается с усилением расправления альвеол на вдохе при физической нагрузке, повышении температуры тела; одностороннее усиление развивается над одним легким, когда второе не участвует в дыхании.

У детей до 10–12 лет прослушивается усиленное везикулярное дыхание с ясно слышимым выдохом, оно называется пуэрильным. Звук

сравнительно более громкий и четкий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей – более тонкая грудная клетка и более узкие бронхи), выслушивается равномерно над всей поверхностью легких.

Жесткое дыхание – более грубое, усиленное везикулярное дыхание, развивающееся при бронхитах, бронхопневмониях, как правило, сопровождается удлинением выдоха.

Саккадированным дыханием называется везикулярное дыхание с прерывистым вдохом. Над всеми легочными полями выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, утомление). Локальное появление такого типа дыхания свидетельствует о сужении мелких бронхов, указывая на воспалительный процесс, часто туберкулезного происхождения.

Патологическое бронхиальное дыхание: появление бронхиального дыхания вне указанных пределов является патологией и связано с образованием достаточно больших участков уплотнения легочной ткани, распространяющихся от грудной стенки до крупного бронха, или с формированием полости, сообщающейся с бронхом. Причем для отчетливого выслушивания бронхиального дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в пораженном участке оставался проходимым.

Бронхиальное дыхание, которое выслушивается над полостными образованиями легких, соединенных с просветом бронха, называется амфорическим. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

Бронхофония или проведение голоса. Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его «аускультативным аналогом». Аускультация проводится в тех же точках, что и определение голосового дрожания. Пациента при этом просят произносить шепотом слова, содержащие много шипящих

звуков (например, «чашка чая»). В норме отчетливо расслышать слова не удается (симптом бронхофонии отрицательный). Если же звуки слышны четко, значит имеет место уплотнение легочной ткани (как и при положительном симптоме голосового дрожания).

Сухие:

–возникают при скоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов, ее отеке, спазме гладкой мускулатуры бронхов;

–слышатся одинаково хорошо при вдохе и выдохе

По высоте и тембру делятся на:

–высокие, дискантовые (свистящие);

–низкие, басовые (гудящие или жужжащие)

Влажные:

–возникают в результате скопления жидкого секрета и прохождения воздуха через него;

–выслушиваются на вдохе и выдохе (на вдохе лучше);

–по калибру бронхов, в которых возникают, делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые

По звучности делятся на:

–звучные (уплотнение легочной ткани,

крупные БЭ, толстостенные полости);

–незвучные (бронхит, сердечная недостаточность)

2.5.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Хрипы

При выслушивании хрипов в легких больного просят дышать более глубоко, чем при выслушивании основных дыхательных шумов, а если этого недостаточно – открытым ртом и оценивают:

–характер хрипов (сухие, влажные);

–калибр (крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Сухие хрипы характерны для бронхообструктивного синдрома, бронхита. Выделяют два типа сухих хрипов – свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета бронха. Жужжащие возникают при вибрации густого секрета в просвете бронха (считается, что он, подобно гитарным струнам, пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха). Количество сухих хрипов значительно варь-

ирует от единичных хрипов в одном из легких до значительного количества, рассеянных над всеми легочными полями. Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью: за короткий период времени в одном и том же участке они могут значительно меняться по тембру и количеству и даже исчезать совсем. Жужжащие сухие хрипы хорошо ощущаются пальпаторно наподобие голосового дрожания.

Влажные хрипы. При прохождении воздуха через жидкий секрет, находящийся в просвете бронха, образуются и тут же лопаются мелкие пузырьки с характерным звуком. По калибру бронхов, в которых они образуются, влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Помимо бронхов, они могут возникать в патологических полостях. Патогномоничным признаком наличия полости является появление крупнопузырчатых влажных хрипов в отделах легких, не имеющих крупных бронхов. Так, при туберкулезе выслушивание крупнопузырчатых хрипов на верхушке легкого – достоверный признак каверны. По звучности влажные хрипы подразделяются на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Звучные хрипы возникают при усилении звукопроводимости легких (уплотнении легочной ткани) или при наличии резонанса (полости). Незвучные хрипы выслушиваются, когда бронхи, в которых они возникают, лежат среди неизмененной легочной ткани (при бронхите, застое крови в легких).

Крепитация

Крепитация – специфический звуковой феномен, возникающий в альвеолах, слышимый толь-

ко на вдохе. Она возникает на вдохе при расправлении с характерным звуком, напоминающим «хруст снега под ногами», «шуршание полиэтилена», слипшихся на выдохе альвеол. Характер звука хорошо воспроизводится, если растирать перед ухом прядь волос. Крепитация появляется при пневмонии (вначале заболевания, когда экссудат начинает заполнять альвеолы, и при разрешении воспаления, когда экссудат постепенно рассасывается), в начальной стадии отека легких (когда отечная жидкость проникает в альвеолы), при ателектазе (возникает во время проникновения воздуха в спавшиеся части легкого). По звуковым свойствам крепитация, характеризующая поражение ткани легкого, напоминает мелкопузырчатые хрипы, возникающие при поражении мелких бронхов. Отличительные признаки крепитации:

–выслушивается только на вдохе (хрипы – и на вдохе, и на выдохе);

–имеет одинаковый тембр (хрипы обычно

разнокалиберны);

–обильна (альвеол в каждой зоне больше, чем бронхиол);

–появляется одновременно в виде залпа (хрипы имеют большую протяженность по времени);

–не меняется после кашля.

Шум трения плевры

Возникает при трении друг о друга измененных (сухих, шероховатых) листков плевры. Выявляется при сухом (фибринозном) плеврите, опухолях плевры, ее токсическом поражении (при уремии), обезвоживании организма. Аускультативно напоминает трение друг о друга двух листков бумаги, кожи или материи. Воспроизводится при трении пальцев вблизи уха. По характеру звука напоминает влажные хрипы, но в отличие от хрипов, шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, не изменяется при кашле, часто сопровождается болевыми ощущениями.

Шум трения плевры лучше выслушивается в нижне-боковых отделах по среднеподмышечной линии, где подвижность легочного края максимальна.