Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

2.6. СИНДРОМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Кашель, как правило, с мокротой является ключевым признаком бронхолегочной инфекции. У большинства больных длительность существования продуктивного кашля исчисляется днями, изредка неделями.

Продуктивный кашель: диагностические признаки подтверждения диагноза

Хронический бронхит. Медленное прогрессирование в течение нескольких лет, мокрота серого цвета, курение (почти всегда). Подтверждение: мокрота серого цвета 3 мес и более в течение 2 лет.

Острый вирусный бронхит. Начало – часы или дни. Лихорадка, слизистая/гнойная мокрота. Подтверждение: нет инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки, быстрое спонтанное разрешение.

Острый бактериальный бронхит. Начало – часы или дни. Лихорадка, слизисто-гнойная мокрота, одышка. Подтверждение: обнаружение возбудителя в мокроте, положительная динамика в ответ на соответствующий антибиотик.

Пневмония. Начало – часы или дни. Ржавая или коричневая мокрота (гнойная мокрота, подкрашенная гемосидерином). Боль в грудной клетке с усилением на вдохе, шум трения плевры, лихорадка, признаки уплотнения легочной ткани при физикальном обследовании. Подтверждение: признаки инфильтрации при рентгенографии, обнаружение возбудителя в мокроте.

Обострение хронического воспаления БЭ.

Прогрессирование в течение месяцев или лет. Пальцы по типу барабанных палочек, большое количество гнойной мокроты. Звонкие хрипы в конце вдоха. Подтверждение: кистозные тени при рентгенографии, ячеистость, уплотненные расширенные бронхи при КТ грудной клетки.

Абсцесс легких. Обильная зловонная мокрота (гнойная или коричневого цвета), кровохарканье, высокая лихорадка, боль в грудной клетке в течение недель с предшествующей тяжелой пневмонией. Подтверждение: уровень жидкости в полости при рентгенографии, КТ грудной клетки. Положительная динамика в ответ на антибиотики.

2.7. ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

У больных с заболеванием легких повышение температуры тела обычно, но не обязательно означает инфекцию. Когда болезнь носит хронический характер, как при бронхите и эмфиземе, обострение бронхита обычно вызывает умеренное повышение температуры, хотя мокрота при этом становится гнойной. В отличие от этого острая пневмония или абсцесс легкого могут сопровождаться выраженной гипертермией.

Кроме вышеназванных причин гипертермию отмечают при туберкулезе, опухолях легкого, реже – при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите, идиопатическом фиброзирующем альвеолите (болезнь Хаммена–Рича), альвеолярном протеинозе.

Скорость оседания эритроцитов, как и С-реак- тивный белок – неспецифические индикаторы наличия болезни. Они отражают наличие инфекции и/или воспаления. Могут быть использованы для наблюдения за течением болезни. При проведении эффективной антибактериальной терапии улучшение клинического состояния больного ожидается в ближайшие 48–72 ч. Этим объясняется нецелесообразность смены антибиотиков в течение этого времени, кроме тех случаев, когда состояние больного явно ухудшается.

Даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться 2–4 дня, а лейкоцитоз – 4 дня. Из этого вытекает важность повторного определения С- реактивного белка, уровень которого, при эффективной антибактериальной терапии, может снижаться уже через несколько часов после начала лечения.

2.8. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Под уплотнением легочной ткани понимают появление в легком различных по величине безвоздушных участков как воспалительной, так и невоспалительной природы. Повышение плотности легочной ткани связано с замещением воздуха в альвеолярных пространствах:

–жидкостью (отек);

–гноем (пневмония);

–кровью.

Кроме этого, альвеолы могут замещаться:

–опухолевыми клетками (при бронхоальвеолярном раке, лимфоме);

–белковоподобным материалом (при легочном альвеолярном протеинозе, остром силикозе).

Пораженные альвеолы сливаются, образуя на рентгенограмме тень с нечеткими контурами. Когда процесс распространяется из пораженных в соседние непораженные участки легкого по межальвеолярным каналам (порам Кона), сосуды легкого становятся трудноразличимыми, и появляется тенденция к долевому/сегментарному поражению. Просвет бронхов, заполненный воздухом, на рентгенограмме на фоне уплотнения легочной ткани дает картину просветления, обозначаемую как «воздушная бронхограмма».

Потеря воздушности за счет воспаления наблюдается при пневмонии. В зависимости от размеров пораженной части уплотнение легочной ткани может быть очаговым (один или несколько сегментов) и долевым.

Ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) – это спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. Различают полный и неполный ателектаз. По происхождению ателектаз бывает:

–компрессионным (сдавление легкого скоп-

лением жидкости или воздуха в плевральной полости, большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами);

–обтурационным (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплением мокроты, инородным телом);

–дистензионным (функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательных мышц, преимущественно в нижних

отделах.

Увеличение плотности легочной паренхимы может наблюдаться при интерстициальных заболе-

ваниях. В отличие от поражения воздухосодержащих пространств, которое обычно возникает как острый процесс, интерстициальные заболевания могут вызывать острую и хроническую инфильтрацию поддерживающих структур легкого.

Наиболее распространенное острое интерстициальное поражение – отек легких, хотя вирусная или вызванная атипичными возбудителями пневмония может давать сходную картину.

Хроническую инфильтрацию вызывают неспецифическое интерстициальное воспаление (с фиброзом) или метастазирование опухоли.

Часто хроническое интерстициальное воспаление развивается при:

1)диффузных заболеваниях соединительной ткани:

– склеродермии;

– ревматоидном артрите;

2)асбестозе;

3)саркоидозе;

4)в результате действия некоторых лекарственных средств.

Инфаркт легкого (коагуляционный некроз) происходит в 10–15% случаев ТЭЛА и встречается, как правило, при небольших эмболах (расположенных в дистальных отделах легочного артериального русла).

Характеристики инфаркта легкого:

– возникает через 1–2 дня после эпизода эмболизации;

– сопровождается фибринозным плевритом;

– замещается рубцовой тканью;

– воздушные пути в фиброзированном регионе могут быть сохранены и проходимы;

– изредка за фиброзом следует образование полости.

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

При осмотре грудной клетки может определяться несимметричность дыхания (отставание одной половины грудной клетки). Для оценки этого симптома удобно следить за движением при дыхании реберных дуг спереди и лопаток сзади. Встречается при одностороннем патологическом процессе в легком, ограничивающем его участие в дыхании.

Улучшение проведения звука через уплотненную легочную ткань приводит к усилению голосо-

вого дрожания и бронхофонии. Ослабление голосового дрожания связано с нарушением проходимости бронхиального дерева, наличием преграды при переходе колебаний между тканями разной плотности.

При воспалительном процессе в легком альвеолы пораженного участка легкого выполнены экссудатом и не содержат воздуха. Уплотненная

безвоздушная легочная ткань дает при перкуссии притупление. Чем более распространен воспалительный процесс, чем более безвоздушно легкое, тем больше интенсивность притупления. При долевой пневмонии звук может быть совершенно тупым. В начале заболевания, когда альвеолы частично заполнены экссудатом или воспалительные очаги имеют небольшой размер и чередуются с участками легочной ткани с нормальной воздушностью, то перкуторно будет определяться

притуплено-тимпанический звук.

В безвоздушной уплотненной легочной ткани везикулярное дыхание не образуется, а проведение бронхиального дыхания улучшается, поэтому в области безвоздушного очага выслушивается бронхиальное дыхание. Если имеется чередование уплотненной легочной ткани и воздушной, то может выслушиваться смешанное бронховезикулярное дыхание. Если очаги уплотнения малы и окружены большими участками нормальной легочной ткани, то дыхание может оставаться

везикулярным.

Вследствие накопления жидкого экссудата в бронхах выслушиваются влажные звучные хрипы. Для воспалительного процесса в альвеолах характерно образование крепитации, вовлечение плевры сопровождается появлением шума трения плевры.

Рентгенологически воспалительный процесс выявляется затенением легочной ткани: для долевого уплотнения характерно обнаружение интенсивной гомогенной тени в проекции доли пораженного легкого. Очаги затенения, чередующиеся

со светлым легочным полем, наблюдаются при очаговых воспалительных процессах.

Основные рентгенологические симптомы при заболеваниях легких:

•нарушение нормальных топографических соотношений (смещение тени средостения, высокое или низкое стояние обоих или одного купола диафрагмы, заращение сердечнодиафрагмальных углов и реберно-диафраг- мальных синусов);

•затенение легочного рисунка: оно может быть гомогенным (при пневмонии в стадии разгара, ателектазе, опухолях) или негомогенным (пневмония в стадии разрешения). Протяженность патологического затенения может соответствовать целой доле, ее части, легочному сегменту; оно может быть очаговым. Иногда интенсивное затенение имеет ровное горизонтальное ограничение (симптом уровня);

•возникновение патологического легочного рисунка: в норме легочный рисунок опре-

деляется в основном состоянием легочной артерии. Равномерное двустороннее усиление легочного рисунка плоть до периферических отделов наблюдается при застое в малом круге кровообращения. В пожилом возрасте легочный рисунок усиливается вследствие увеличения соединительнотканных элементов в легочной строме, развития фиброзной ткани по ходу сосудов и бронхов. Неправильный, неравномерно утолщенный легочный рисунок характерен для пневмокониозов;

•патологическое просветление легочного рисунка: резкая, четко очерченная прозрачность и полное отсутствие легочного рисунка наблюдается при пневмотораксе. При наличии полости в легком обнаруживается ограниченное просветление. Оно обычно наблюдается или среди диффузного затенения различной интенсивности, или вблизи мелких очаговых изменений, или среди фиброзных тяжей.